En 10,3-årig flicka presenterades för Children's Walk-in Endocrinology Center (CWEC) i Bushehr, beläget på den norra kusten av Persiska viken, tillsammans med sina föräldrar, med huvudklagomålet kortväxthet och underlåtenhet att utvecklas. Hon var det första barnet av persiska icke-blodsbesläktade föräldrar från södra Iran. Hennes far var ingenjör och hennes mor var lärare. Familjen hade en hög socioekonomisk och normal psykosocial status. Familjens andra barn var en 4,5-årig flicka med normal tillväxt och utveckling som inte hade behövt någon särskild medicinsk vård. Patienten var resultatet av en normal vaginal förlossning vid en graviditetslängd på 32 veckor, med en födelsevikt på 2 400 g. Hennes födelse längd och huvudomkrets var 41 och 30 cm, respektive. Hon var befruktad när hennes mor var 26 och hennes far 32 år gammal. Enligt vår patients tillväxtdiagram för spädbarn var hon i den tredje percentilen under de första 4 månaderna, och fortsatte att stiga i den tredje percentilen för ålder och kön med normal höjdhastighet upp till 2 års ålder. Tillräcklig information om hennes tillväxthastighet var inte tillgänglig efter den åldern. Hon hade undersökts intermittent av endokrinologer mellan 4 och 9 års ålder på grund av underlåtenhet att växa och kort statur. Tre provokativa tillväxthormon (GH) -tester utfördes under den tiden. Den första genomfördes med levodopaproduktion när hon var 4,9 år. Den andra och tredje testen genomfördes med klonidinprovokation (5 mcg/kg) när hon var 7,8 respektive 9,1 år. Resultaten av GH-provokationstesterna var 5,11 ng/mL (vid 4,9 års ålder), 10,5 ng/mL (vid 7,8 års ålder) och 6,99 ng/mL (vid 9,1 års ålder). Två av testerna visade inget svar, och därför initierades och gavs GH-ersättningsterapi [somatropin, NordiLet penna 5 mg/1,5 ml (35 mcg/kg/dag)] via subkutana injektioner, nattetid, sex gånger per vecka. Åtta månader senare upphörde behandlingen eftersom patienten inte hade fått acceptabel tillväxthastighet och höjd. Förutom den ovan nämnda behandlingen tog hon orala tillskott inklusive zink 5 mg dagligen och multivitaminer, men hennes föräldrar var inte medvetna om den exakta doseringen och typen av vitaminer. Andra patologier som initialt kontrollerades i detta fall var sköldkörtelfunktionstester, screening för celiaki och njur- och leverfunktionstester, som alla var på normala nivåer (Tabell). Plain X-ray av hennes vänstra hand och handled upptäckte inga abnormiteter, och benåldern, enligt Greulich och Pyle, var 7 år för en kronologisk ålder av 8,2 år. Det fanns ingen annan detaljerad information om hennes tillväxthastighet och hantering. När patienten kom till CWEC hade hon inte tagit några receptbelagda eller receptfria läkemedel på ungefär ett år. Hon var en femteklassare och lite efter sin klass. Hon var kort och smal, med en längd på 118 cm. Standardavvikelsen för längd (SDS) var −3,3 och vikten var 19 kg. Moderns längd var 159,5 cm och faderns längd var 167 cm. Medelföräldrahöjd (MPH) = (moderns höjd + faderns höjd/2) − 6,5 cm = 156,75 cm Målhöjd (TH) = 161,25 cm (beräknad med Tanners metod med en ytterligare korrigering för sekulär trend = MPH + 4,5 cm) [] TH SDS var −0,3. Skillnaden mellan TH SDS och patienthöjd SDS var −3 SD. Vid den första konsultationen var vitala tecken normala (blodtryck 90/60 mmHg, hjärtfrekvens 98 slag per minut och temperatur 36,8 °C). Den fysiska undersökningen indikerade mild retrognathia och micrognathia. Föräldrarna hävdade att ansiktet liknade hennes farmor på pappans sida. Hon hade inga tecken på puberteten. Neurologisk utvärdering och andra aspekter av fysisk undersökning inklusive bröst, hjärta, buk, extremiteter och könsorgan var normala. Inledningsvis tog vi hänsyn till att hon var liten för graviditetslängd (SGA) vid födseln (låg födelsevikt och höjd SDS < −1,88 efter 2 års ålder []), inte kunde nå den normala tillväxtkurvan efter 4 års ålder och hade haft två icke-responsiva provokativa GH-tester, och diagnostiserade henne med SGA utan catch-up tillväxt. Hon började med GH [somatropin (NordiLet penna 5 mg/1,5 ml) 35 mcg/kg/dag, subkutana injektioner sju nätter per vecka]. Hon sattes också på en regim av multivitaminer (Nature Made Multivitamin Complete tablett), en tablett sex gånger per vecka. Njurs-, lever- och sköldkörtelfunktion, komplett blodbild, biokemi, urinprov och studier av celiaki begärdes igen och var alla inom normala intervall (Tabell). Ett år efter att hon hade denna behandlingskocktail hade höjdshastigheten inte förbättrats enligt våra förväntningar. Höjd SDS var −3,4, och ökning i höjd SDS var −0,1. Vid det laget genomförde vi en ny fysisk undersökning och fann att patienten hade en hög välvd gom och låg bakre hårlinje. Hon hade inga andra somatiska tecken på TS, däribland kort hals, skolios, cubitus valgus, kort fjärde metakarpal- eller metatarsalben eller Madelungdeformitet. Nästa och sista steg i vår undersökning var att begära karyotyp-screening, som bekräftade en diagnos av TS, även om hennes karyotyp inte var typisk för TS. Tjugoett metafasspridningar studerades baserat på trypsin-Giemsa G-band (GTG) tekniken vid 400-550-bands upplösning. Kromosomanalys avslöjade ett onormalt kvinnligt kromosomkomplement i alla celler som undersöktes med en enda X-kromosom och en balanserad Robertsonian translokation mellan de långa armarna av kromosomerna 13 och 14. Resultatet visade TS med 44,X,der(13;14)(q10;q10) karyotyp begärdes. Karyotypanalysen av modern och systern var normal (46, XX), men faderns analys visade en balanserad Robertsonian translokation mellan de långa armarna av kromosomerna 13 och 14, liknande patientens [45,XY, der(13;14)(q10;q10)]. Det visade sig att den balanserade translokationen överfördes från fadern. Vi fastställde inte om ursprunget till den enda X-kromosomen var faderlig eller modern. När diagnosen TS bekräftades vid 11,9 års ålder ökade vi dosen av GH till 50 mcg/kg/dag, och oral oxandrolon (0,04 mg/kg/natt) lades till behandlingen. Hjärt- och njurvärderingar var normala. Hennes årliga blodtrycksmätningar var inom normalområdet (i genomsnitt 85/60 mmHg). Abdominal sonografi visade en rudimentär livmoder, och äggstockar var inte synliga. Patienten undersöktes var 6 till 12 månader, och hennes längd, vikt och tillväxthastighet mättes, utöver en allmän fysisk undersökning och bedömning av de senaste blodresultaten. Under de första 15 månaderna av hennes behandling och uppföljning ökade hennes längd med 6 cm (Tabell). Ökningen i höjd SDS var −0,5 SD, vilket inte var tillräckligt. Vi kontrollerade återigen sköldkörtelfunktionen och serum anti-vävnad transglutaminase (TTG) immunoglobulin A (IgA), och genomförde fekal tester för att upptäcka några bevis på autoimmun sköldkörtel, celiaki, eller inflammatoriska tarmsjukdomar. Alla resultat var inom det normala intervallet (Tabell). Vid det laget var hon 14 år, med en höjd på 137 cm (SDS = −3,6) och en vikt på 31 kg. Höjdsökningen under det andra året av behandlingen var +0,3 SD (Tabell). Den här unga flickan är fortfarande på GH (NordiLet penna 50 mcg/kg/dag) och oxandrolonbehandling. Vi har ännu inte påbörjat hennes östrogenersättningsterapi, eftersom den ultimata höjdsökningen var den främsta orsaken, men det kommer att beaktas i vårt nästa steg av behandling. Den senaste benåldern, enligt Greulich och Pyle, var 11,9 år, med en kronologisk ålder på 13,5 år. Om diagnosen hade gjorts tidigare och GH hade startats med en högre dos från början, skulle hennes längd ha förutspåtts som högre [] När tillståndet diskuterades med hennes föräldrar blev de oroliga och förnekade det till en början. Senare accepterade de situationen, särskilt när symtomen förklarades för dem i full detalj. De var mycket samarbetsvilliga och uppmuntrade sin dotter att uppmärksamt ta medicinerna. Föräldrarna beslutade dock att inte informera patienten om den exakta diagnosen, eftersom de var oroliga för att det skulle påverka hennes mentala hälsa. Även om både patienten och hennes föräldrar var olyckliga och besvikna över att det tog mer än ett decennium för diagnosen att klargöras, trots det faktum att de ofta sökte medicinsk vård, erkände de att TS inte är ett vanligt tillstånd, och om det hade funnits högre medvetenhet om symtomen och diagnosen av detta syndrom bland läkare, särskilt endokrinologer, hade det kunnat hanteras tidigare och resultatet hade varit mer acceptabelt.