I det här fallet var den enskilda patienten en 79-årig kvinna som hade kräkningar, ökad tarmutsöndring och yrsel. Hon hade en medicinsk historia av kirurgiskt borttagen tarmcancer, hypotyreos, djup ventrombos som behandlades med tinzaparin och typ 2-diabetes som hanterades med orala hypoglykemiska medel (metformin och linagliptin). Innan hon togs in var hon oberoende i sin dagliga verksamhet. En datortomografi (CT) visade vid presentation en stor bakre fossa-blödning, som hanterades med omvänd tinzaparin och blodtrycksreglering. Metformin stoppades vid intagningen som ett resultat av uttorkning från ökad tarmutsöndring, och kvinnan fick korrektiva doser av aspart som krävdes för att behandla hyperglykemi. Efter detta utvecklade kvinnan ökad förvirring och dåsighet, och upprepade CT-skanningar visade en massaeffekt med hydrocefalus. Hon överfördes till den regionala neurokirurgiska enheten och en extern ventrikulär dränage sattes in. Hyperglykemi hanterades initialt med en intravenös infusion av insulin med varierande hastighet med 2-4 enheter/h, men hyperglykemi kvarstod (kapillärblodglukosnivåer 12-16 mmol/l). Nasogastrisk matning påbörjades på grund av fluktuerande medvetande (Glasgow Coma Scale 8-14) med Nutrison protein Plus 50 ml/h i 20 timmar (7,1 g kolhydrater/h), med en 4-timmars paus, och detta upptitrerades därefter till 75 ml/h (10,7 g kolhydrater/h). Under kvinnans vistelse på sjukhuset genomförde vi en multinationell randomiserad kontrollerad studie som jämförde insulin med fullständigt slutet kretslopp med snabbare verkande insulin aspart (Fiasp; Novo Nordisk, Bagsværd, Danmark) eller konventionell subkutan insulinbehandling under en period på upp till 15 dagar på sjukhuset. I Storbritannien godkändes studieprotokollet av de lokala forskningsetiska kommittéerna (East of England Central Cambridge Ethics Committee) och läkemedels- och hälsoproduktsmyndigheten (MHRA). Rekryteringen av denna särskilda kvinna till studien diskuterades med hennes familj och en deklarationsformulär för konsulter undertecknades av hennes närmaste anhöriga. Även om prognosen var försiktig fanns det inga begränsningar för behandlingens ökning vid tidpunkten för rekryteringen till studien. Kvinnan randomiserades till insulinpump. Den totala dagliga insulindosen före studien var 110 enheter. En subkutan kanyl sattes in i buken/armen för tillförsel av snabbare verkande insulin aspart med insulinpump (Dana R Diabecare; SOOIL Development, Seoul, Korea). En subkutan realtids-glukosmätare (Freestyle Navigator II; Abbott Diabetes Care, Alameda, CA, USA) sattes in i buken/armen och kalibrerades enligt tillverkarens instruktioner som fanns på en styralgoritm-enhet (Dell Latitude 10 Tablet, Dell, Storbritannien) kopplad med en USB-kabel till mottagaren för kontinuerlig glukosmätning (FreeStyle Navigator II). Tablettenheten kommunicerade med studiepumpen via ett trådlöst Bluetooth-protokoll. Styralgoritmen initierades med hjälp av kvinnans vikt och den totala dagliga insulindosen före studien. Styralgoritmen fick inga meddelanden om tidpunkten för eller kolhydratinnehållet i måltiderna, den enterala eller parenterala utfodringen. Ingen justering av målglukos gjordes under studien. Kontrollalgoritmen anpassade sig till en viss deltagare genom att uppdatera modellvariabler och förfina deltagarens insulinbehov. Algoritmen syftade till att uppnå glukosnivåer mellan 5,8 och 7,2 mmol/l, och justerade den faktiska målnivån beroende på noggrannheten hos de modellbaserade glukosprognoserna och rådande glukosnivåer. Säkerhetsregler begränsade maximal insulininfusion och avbröt insulinleveransen vid sensorglukos ≤4,2 mmol/l, eller när sensorglukosen snabbt minskade. Om sensorglukos inte var tillgänglig i 30 minuter, var forskarteamet informerat och studiepumpens insulininfusionshastighet återgick till den förprogrammerade basala hastigheten. Under studieperioden, efter 2 dagars insulinbehandling med sluten krets, utvecklade kvinnan sjukhusförvärvad lunginflammation. Antibiotika, syrgasbehandling och fysioterapi påbörjades och insulinbehandlingen med sluten krets fortsatte, med betydligt högre insulinbehov. Trots optimal vård på avdelningen försämrades hennes kliniska tillstånd och fokus skiftades till palliation; den nasogastriska sondmatningen stoppades och eftersom insulinbehovet var minimalt utan sondmatning, stoppades insulinbehandlingen med sluten krets och deltagandet i studien vid denna tidpunkt. En sprutpump startades för symtomkontroll och hon dog flera dagar senare. Döden rapporterades till prövningens Data and Safety Monitoring Board som en biverkning som inte var relaterad till studieutrustningen och -procedurerna. Under perioden med insulinbehandling i sluten krets var glukoskontrollen säker utan glukosrelaterad skada. Den genomsnittliga glukosnivån var 11,3 ± 4,3 mmol/l och procentandelen tid med glukosnivåer mellan 6 och 15 mmol/l var 70,5%. Tid i hypoglykemi <3,9 mmol/l var 2,0% och tid i signifikant hyperglykemi >20 mmol/l var 2,6%.