En 20-årig manlig patient av bangladeshisk härkomst hänvisades till polikliniken på vår reumatologiska avdelning med polyartrit (vecka 0, tidslinje för händelser visas i Tilläggsfil: Fig. S1). Under det första besöket rapporterade patienten polyartralgi, trötthet och ansträngningsdyspné i 3-4 veckor. Viktminskning, ont i halsen och en icke-produktiv hosta hade varit närvarande i 2 månader och han hade en enda episod av förhöjd temperatur en vecka tidigare. Patienten var icke-rökare och rapporterade inga tidigare sjukdomar, allergier eller nyligen genomförda resor. Han hade flyttat till Österrike 3 år tidigare och ingen av hushållsmedlemmarna hade liknande symtom vid någon tidpunkt. Vid klinisk undersökning var de proximala interfalangeala (PIP), metakarpofalangeala (MCP) och karpo-metakarpal (CMC) lederna svullna och ömma, och en subtil proximala muskulär svaghet i de nedre extremiteterna noterades. Huden över PIP- och DIP-lederna visade minimal icke-palpabel brunaktig missfärgning, axlar och överarmar var täckta med små hyperkeratotiska papler, och Gottrons tecken var närvarande (visas i figur a-c). Laboratorieundersökningar visade något förhöjda värden av C-reaktivt protein (CRP) 0,6 mg/dL, ferritin 3933 μg/L, aspartataminotransferas (ASAT) 262 U/L, alaninaminotransferas (ALAT) 240 U/L, gamma-glutamyltransferas (GGT) 197 U/L, laktatdehydrogenas (LDH) 575 U/L, kreatinkinas (CK) 246 U/L och aldolase 20,8 U/L. Positiva IgG-antikroppar (Ab) utan IgM Ab mot cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, herpes simplex 1 och 2 samt varicella-zoster-virus upptäcktes. Ett interferon-frisättande test med mycobacterium tuberculosis ESAT-6 och CFP-10-antigener var icke-reaktivt. Immuno-serologi visade positiva antinukleära antikroppar (ANA) med fint fläckigt mönster vid en titer på 1:320, anti-Ro-60 Ab vid 23 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL) och, anmärkningsvärt, anti-MDA-5 Ab vid 14 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL). Mikroskopisk undersökning av hematoxylin-eosin (H&E)-färgade hudsnitt visade keratiska pluggar inom dilaterade follikulära ostia liknande dem som ses i keratosis pilaris (visas i figur d). Dessutom fanns det en gles perivaskulär lymfocytisk infiltration och en markerad perifollikulär deponering av sura muciner som ses i alcianblått färgning (visas i figur e). Computertomografi (CT) av bröstkorgen (visas i figur I, II) vid vecka 2 visade på ojämna, dåligt definierade konsolideringar och områden med opacitet i glaset i periferin av båda nedre loberna och subtil förtjockning av bronkväggarna och leversteatos. Baserat på respiratoriska och muskuloskeletala symtom, hudförändringar som var kliniskt och histologiskt förenliga med dermatomyositis, laboratorie- och auto Ab-profil, misstänktes anti-MDA5-associerad hypomyopatisk dermatomyositis med interstitiell lungsjukdom (DM-ILD). Patienten togs in på vår avdelning för bronkoskopi med bronkoalveolär tvätt (BAL), muskelbiopsi och efterföljande initiering av immunosuppressiv behandling. Ett negativt rt-PCR-test för SARS-CoV-2 erhölls vid intagningen. En 3-Tesla, gadoliniumkontrastförstärkt MRT avslöjade T2-fettmättade bilaterala hyperintensiva signalförändringar av bilaterala proximala lårmuskler som var förenliga med myosit (visas i fig. Under tiden hade patientens allmänna tillstånd och initiala symtom, inklusive ansträngningsdyspné, hosta och muskelsmärta, förbättrats spontant. En fiberoptisk bronkoskopi vid vecka 4 visade flera vita nodulära plack, som sträckte sig från larynx genom större delen av bronkierna (visas i figur VII). Biopsier av placklesionerna visade en subtil, icke-specifik lymfo- och granulocytisk infiltration, och cytologin av lavage visade blandad cellalveolit. På den första dagen efter bronkoskopi blev patienten febrig och det rutinmässigt utförda SARS-CoV-2 rt-PCR-testet var nyligen positivt, med en tröskel på 41,6, och 40,2 några timmar senare. SARS-CoV-2 rt-PCR från BAL var negativt. Patienten isolerades på grund av misstanke om en begynnande SARS-CoV-2-infektion och muskelbiopsin sköts upp. Cycle threshold sjönk aldrig under 40 och alla SARS-CoV-2-tester under de följande 3 dagarna var negativa. Därför utfördes en analys av IgG-antikroppar mot SARS-CoV-2-spikprotein och nukleokapsidantigenter från ett lagrat biobanksprov vid en tidpunkt då ingen PCR-positivitet hade upptäckts ännu. Båda testade antikroppar var positiva, vilket antydde en tidigare COVID-19-infektion. Vid ytterligare specifik utredning rapporterade patienten att han 2,5 månader före presentationen på vår klinik hade tillbringat flera timmar med att köra bil tillsammans med en vän som testades positiv för SARS-CoV-2 följande dag. Patienten mindes förhöjd kroppstemperatur, hosta och allmän svaghet efter bilkörningen, vilket i efterhand var förenligt med ett milt förlopp av COVID-19 men han testades aldrig för SARS-CoV-2. Patienten hade inte vaccinerats mot SARS-CoV-2 vid tidpunkten för presentationen. Under de närmaste dagarna utvecklade patienten svår dyspné med perifera syremättnader under 85 % och krävde intensiv syrgasbehandling. Ökande CRP- och LDH-nivåer tillsammans med torr hosta ökade misstankarna om pneumocystis pneumoni (PCP). Trimethoprim/sulfamethoxazol initierades innan resultaten från test för beta-D-glukan, galaktomannan och PCR och odling för pneumocystis var tillgängliga. Alla dessa kom tillbaka negativa. En andra diagnostisk bronkoskopi utfördes och visade progressiva områden av leukoplakia och en mycket sårbar slemhinna. Det fanns ingen närvaro av pneumocystis eller andra relevanta patogener i BAL. Lungbiopsi avslöjade akut bronkit med komplett skivepitelmetaplasi och fynd som var förenliga med organiskt lunginflammation (OP) eller diffus alveolär skada (DAD), som ses i både DM-ILD och COVID-relaterad ARDS (visas i figur VIII). En uppföljning av CT av bröstkorgen vid vecka 6 (visad i figur III, IV) avslöjade en progression av opaciteterna och konsolideringarna i båda nedre loberna samt en mediastinal lymfadenopati. Utseendet av blåsor på läpparna och orofaryngeal smärta väckte misstankar om en herpetiform infektion. Ytterligare mikrobiella tester beställdes och mot bakgrund av den snabba försämringen av patientens allmänna och respiratoriska tillstånd, etablerades en mångfacetterad strategi med glukokortikoid pulsbehandling (250 mg intravenös prednisolon), acyclovir och fortsatt trimetoprim/sulfamethoxazol. Trots detta och den höga flödes nasal syrgasbehandling, försämrades det respiratoriska tillståndet, vilket krävde överföring till intensivvårdsavdelning (ICU) vecka 7. Den kontinuerliga respiratoriska försämringen ledde till en invasiv ventilation. CRP- och IL-6-nivåerna ökade kraftigt (visas i Tilläggsfil: Fig. S2), medan procalcitonin förblev inom normala gränser, vilket antydde ett hyperinflammatoriskt tillstånd utan relevant bakteriell infektion. Patienten uppfyllde inte kriterierna för en diagnos av hemofagocytisk lymfohistiocytos. Den differentierade diagnosen av ett återfall av COVID-19 övervägdes också. Vi genomförde en grundlig litteraturgenomgång av behandling av RP-ILD vid DM [–] och cytokinstorm vid COVID-19 och associerade lungskador [–] som var tillgänglig i mars 2021. Efter en tvärvetenskaplig diskussion fortsatte vi med högdosglukokortikoider och påbörjade behandling med cyklofosfamid och takrolimus på grund av den snabba sjukdomsprogressionen. Kolkicin tillsattes på grund av den hyperinflammatoriska tillståndet. Administrering av caspofungin, piperacillin/tazobactam och doxycyklin följde för infektionsprofylax under stark immunosuppression. Intravenösa immunglobuliner samt tocilizumab och JAK-hämmare diskuterades. Eftersom den aggressiva immunosuppressiva kombinationen som redan genomförts förblev utan önskad effekt och det fanns en allvarlig oro för potentiell skada vid ytterligare eskalering, fortsatte vi inte med utvidgningen av immunosuppressionen, för vilken vi endast hade otillräckliga bevis vid tidpunkten för händelsen. Trots höga ventilationsinsatser var det oundvikligt att påbörja ven-venös extrakorporeal membranoxygenterapi (ECMO). Med tanke på den explosionsartade diffusa bilaterala lungskadan och patientens unga ålder var en lista för en mycket brådskande lungtransplantation ultima ratio. Ett kompatibelt organ tilldelades patienten efter en kort väntetid och transplantationen genomfördes framgångsrikt i vecka 11, efter 4,5 veckor på ECMO. Den primära organfunktionen var utmärkt och ECMO kunde avlägsnas i slutet av operationen. Patologisk undersökning av H&E- och SFOG-trichrome-färgade sektioner av explanterade organ visade omfattande fibros med ett blandat mönster av organiserad diffus alveolär skada och organiskt lunginflammation (visas i figur a, b). Dessutom var trombotiska ocklusioner av flera kärl närvarande, vilket är förenligt med både en COVID-19-associerad lungsjukdom och en myosit-associerad ILD []. Standard trippel immunosuppression, inklusive takrolimus, mykofenolatmofetil, samt glukokortikoider, etablerades. Andningssituationen förbättrades stadigt och patienten kunde avvänjas snabbt. Tidig fysioterapi bidrog till patientens snabba återhämtning och han överfördes till ett rehabiliteringscenter och ytterligare öppenvård. En månad efter lungtransplantationen blev antikroppsprofilen negativ för ANA- och anti-MDA5 Ab, anti-Ro-60 Ab var endast marginellt förhöjd (12 U/mL). Vid uppföljningsbesöket fem månader efter transplantationen var ANA, anti-Ro Ab och anti-MDA5 Ab negativa. Patienten rapporterade inga symptom vid uppföljningsbesöket tolv månader efter lungtransplantationen. Med hjälp av hela exomesekvensering undersökte vi genetisk predisposition för "myositis" fenotyp enligt Human Phenotype Ontology (HPO) och Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) databas och frekvensen av en sekvensförändring i populationen enligt olika databaser. En utökad analys av de associerade generna (visas i ytterligare fil: Tillägg 3) upptäckte inte någon patogen mutation hos vår patient. En HLA-typning före transplantation utfördes också.