En 54-årig man med en bakgrund av högt blodtryck och migrän togs in på vårt sjukhus efter 2 månader med palpitationer och aktivitetssamband med presynkopi, samt influensaliknande symtom. Röntgen av bröstet var normal. Elektrokardiografi visade typ II atrioventrikulär block. En preliminär diagnos av myokardit gjordes. Figuren ger en tidslinjepresentation av de successiva diagnoserna och de viktigaste kliniska undersökningarna. Tre veckor senare visade en magnetröntgen (MRT) på ödem och flera nodulära strukturer i hjärtat. Positronemissionstomografi (PET) visade upptag i mediastinal lymfkörtlar, viss mindre aktivitet i hjärtat och ett fokal markerat upptag i den högra loben av sköldkörteln, vilket antydde en malignitet. En datortomografi (CT) av bröstet visade mindre (10 mm) hilar lymfkörtlar och flera 2-5 mm nodulära lesioner i lungorna. Endomyokardiella biopsier visade fibros och granulom, i frånvaro av infektionsmedel, vilket ledde till en diagnos av hjärtlig sarkoidos. En automatiserad defibrillator implanterades och kortikosteroidbehandling (prednison) initierades. Tre månader senare rapporterades ett fint nålaspirat av sköldkörteln som misstänkt för papillär sköldkörtelcancer (PTC). En sköldkörtellobektomi utfördes 27 dagar senare och patologi visade en BRAF-positiv kapselformad PTC som mätte 28 mm med diffus nekros. Fyra dagar postoperativt utvecklade patienten tecken och symtom på meningoencefalit. Det fanns 39 leukocyter per μl cerebrospinalvätska (CSF) (med både polynukleära och mononukleära celler). Blodprover avslöjade samma fynd som under de föregående 3 månaderna; granulocytos och mindre lymfopeni. Antiviral behandling påbörjades, men CSF och blodkulturer 2 dagar senare gav tillväxt av C. neoformans, identifierad på artnivå med hjälp av matrix-assisted laser desorption/ionization-time-of-flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS). Fluconazol (800 mg) gavs intravenöst innan patienten överfördes till ett centralt sjukhus och det antifungala behandlingsschemat ändrades sedan till amfotericin B (en daglig 200 mg infusion) plus flucytosin (1500 mg infusion två gånger dagligen); en månad senare avslutades den parenterala behandlingen och flucytosin (1500 mg × 2) plus fluconazol (400–800 mg dagligen) gavs under nästa månad, för att följas av fluconazol (400 mg) i upp till 1 år. Cerebrospinalvätska samlades in varje vecka och visade sparsam tillväxt av C. neoformans efter 1 vecka medan senare prover var utan tillväxt men med minskande mängd dokumenterat av ett C. neoformans antigenprov till 2 månader senare. Neurologisk status inklusive kognitiv funktion noterades vara helt normaliserad 1 månad efter insjuknandet i den kryptokockiska infektionen. Det fanns inga tecken på kryptokockinfektion vid uppföljningen 15 månader efter diagnosen och den antifungala behandlingen avslutades. En retrospektiv svampfärgning av sköldkörtelprovet visade utbredda kryptococcala element i PTC. Dessutom observerades kryptococcala element intravaskulärt, i de få icke-nekrotiserande granulom som fanns i sköldkörtelns parenkym såväl som i en intilliggande lymfkörtel. Typerna och fördelningen av celler inom sköldkörtelgranulomen var typiska för de som vanligen ses vid histopatologisk undersökning av granulomatös inflammation, med centralt belägna jätteceller och epitheloida histiocyter som dominerade, och med lymfocyter endast vid den yttre kanten []. Det fanns inte något bevis på kryptokocker i hjärt-sarkoid-sektionerna eller i icke-cancerös sköldkörtel-parenkym intill områden med tumöromvandling. Vid uppföljningen efter 2 år fanns det inga bevis för återfall av sköldkörtelcancer, men den kardiella sarkoidosen var fortfarande aktiv.