En 74-årig man presenterades för en akutmottagning på landsbygden med akut smärta i höften och yrsel. Patientens kroniska medicinska tillstånd inkluderade primär hypertension kontrollerad med lisinopril, D-vitaminbrist behandlad med ergocalciferol och fetma med ett BMI på 33,39. Patienten rapporterade en 35-årig historia av användning av tuggtobak med avvänjning 22 år tidigare. Patienten förnekade användning av alkohol eller droger. Fysisk undersökning var positiv för takypné, hypotension, takykardi och bilateralt ödem i nedre extremiteterna. Laboratorietester visade toxisk metabolisk encefalopati, mjölksyra, akut njurskada, hypomagnesemi, hyponatremi, hypochloremi, hypokalcemi och leukocytos. Vid presentation, en axial datortomografi av buken och bäckenet erhölls också, som visade en abscess i den högra adduktorfacketumet som mätte 9,1 × 5,8 cm och en abscess mellan gluteus medius och maximus som mätte 5,6 × 12,8 cm (). En röntgen av höften och ländryggen erhölls också (). Initiala laboratorieresultat visade ett serum C-reaktivt protein på 43 mg/L, erytrocyt-sedimentationshastighet på 68 mm/h, vita blodkroppar på 24 000 celler/μL och en D-dimer på 2,15 μg fibrinogen-ekvivalenta enheter/mL. Efter den initiala utvärderingen på landsbygdens akutmottagning, överfördes patienten till ett större sjukhus för konsultation av ortopedisk kirurgi. Patienten genomgick flera aspirationer av höften både på det externa sjukhuset och vid det tertiära centret. Aspiraten odlade meticillin-känslig Staphylococcus aureus (MSSA) på kultur med ett segmenterat neutrofilantal på 96 % och ett totalt kärntal på 564 000/μL. Dessa fynd uppfyllde de stora kriterierna för PJI enligt riktlinjer från Musculoskeletal Infection Society []. På det externa sjukhuset påbörjades behandlingen med parenteral vankomycin och meropenem efter diagnosen MSSA PJI och bakteremi. Patienten genomgick en akut men begränsad debridering av höftledsområdet med placering av kalciumsulfat-antibiotikabeads. Sjukhusbehandlingen komplicerades av lungatektasi, ileus, anasarka och allvarlig elektrolytobalans. Åtta dagar efter intagningen transporterades patienten till vår specialistklinik för ytterligare ortopedisk utvärdering. Vid ankomsten övervägdes att utföra en utbytesartroplastik. Trots förbättringar som noterades i patientens övergripande medicinska status jämfört med den ursprungliga presentationen, förblev patienten medicinskt svag med leukocytos (ASA 4). En gemensam diskussion hölls med patienten och familjen angående riskerna och fördelarna med utbytesartroplastik jämfört med DAIR. Baserat på denna informerade diskussion, beslutades det att gå vidare med DAIR. På dag 4 av intagningen till vårt tertiära sjukhus genomgick patienten DAIR. På vår institution, involverade DAIR-protokollet en komplett synovektomi, följt av en uttömmande debridering av resterande synovial vävnad. Vävnadsprover samlades aseptiskt för odling. Därefter användes en antiseptisk lösning av povidon-jod för att rikligt skölja såret. Det sterila fältet ersattes med en ren installation. Därefter genomförde vi en aseptisk utbyte av modulkomponenterna - inklusive lårbenshuvudet och acetabulär foder. Kalciumsulfat-antibiotiska pärlor laddades med 1 g vankomycin och 240 mg gentamicin och sattes in i höftledet för lokal leverans (). Patienten noterades att ha en metall-på-metall-led med ingen metallos. Såret stängdes och negativt tryck sårterapi applicerades på grund av oro för fördröjd läkning. Det fanns inga intraoperativa komplikationer. Patienten utvecklade dock en fallande fot omedelbart efter proceduren. Efter att ha stabiliserats den 18:e dagen efter intagningen överfördes patienten till en inpatientrehabilitering för daglig fysisk och yrkesmässig terapi. Inom en vecka visade patientens laboratorieresultat en uppåtgående trend av leukocytos. Patienten blev febrig, hade en försämring av ett sacral decubitus-sår och utvecklade värme och rodnad vid det kirurgiska stället, vilket ledde till återinläggning på sjukhuset för en infektionsundersökning. Vid återinläggning, diagnostiserades patienten med cellulit vid dräneringsstället för abscessen i höftböjarens muskelgrupp. Patienten utvecklade också en vankomycinresistent Enterococcus faecium-infektion i ett sår i korsryggen. Parenteral cefepim lades till patientens antibiotikabehandling under en vecka. Denna återinläggning komplicerades av anemi som krävde transfusion och en akut episod av smärta och svullnad i höger hand, som avsåg septisk artrit. Arthrocentesis med kristallanalys av vätskan visade en ackumulering av kalciumpyrofosfatdihydratkristaller, vilket antydde pseudogikt på grund av hypomagnesemi. Dag 9 av sjukhusinläggning visade en bäckenbildningsundersökning att det hade bildats en ny abscess i höftböjarens muskelgrupp. Interventionsradiologi avlägsnade 33 ml purulent vätska från höftböjarens muskelgrupp och placerade en slang. Parenteral nafcillin och oral rifampin lades till patientens antibiotikabehandling av en infektionsläkare. Dag 11 av sjukhusinläggning, skrevs patienten ut till en annan in-patientrehabiliteringsklinik med order att få fortsatt parenteral antibiotikabehandling och daglig terapi. Slangen i höftböjarens muskelgrupp avlägsnades 22 dagar efter placering när en bild visade att de periartikulära abscesserna hade försvunnit (). Efter att patienten återfick förmågan att utföra dagliga aktiviteter, skrevs patienten ut hem 15 veckor efter DAIR. Patienten fortsatte med oral doxycyklin och rifampin dagligen. Sex månader efter den sista operationen, minskade patienten till oral doxycyklin dagligen. Tio månader efter den sista operationen, avslutade infektionsläkaren den kroniska antimikrobiella behandlingen. Under behandlingens gång visade patienten normalisering av inflammatoriska markörer. Patienten kan gå utan hjälp och har återgått till en del av sina tidigare aktiviteter. Patientens fallande fot kvarstår tillsammans med atrofi och dysestesi i den främre nedre delen av benet. Möjliga etiologier av ischiasnervskada under bakre höftutredningar omfattar direkt skada, ischemi, drag, kompression och värme, bland andra orsaker. Särskild hänsyn bör tas för att optimera placering och stoppning av extremiteten under operation. Dessutom måste retraktion runt höftbenet utföras noggrant för att minska mekanisk stress på nerven, vilket minskar risken för iatrogen nervskada. Patienten använder en fotledsortos vid behov. Patienten övervakas för tecken på återinfektion efter avslutad antibiotikabehandling.