En 55-årig kvinna kom till avdelningen för gastroenterologi (Shanghai East Hospital, Shanghai, Kina) med klagomål på smärta i övre högra delen av buken som hade pågått i över 2 månader och som åtföljdes av smärta i höger rygg och förvärrades efter att ha ätit fet mat. Patientens symtom började 2 månader tidigare med återkommande episoder av smärta i övre högra delen av buken. Patienten hade fått diagnosen bröstcancer tre år tidigare men hade i övrigt en anmärkningsvärd sjukdomshistoria. Vid fysisk undersökning upptäcktes mild ömhet i den högra övre kvadranten av buken. Ytligt framträdande erytem med tydliga kanter observerades på vänster nacke och bröst; patienten rapporterade en brännande känsla och mild ömhet i samband med erytemet. Laboratorieprover vid intagningen visade förhöjda gamma-glutamyltranspeptidasnivåer (238 IU/L; normalt intervall: 10-60 IU/L) men normala nivåer av alkaliska fosfataser (67 IU/L) och negativa fynd för inflammatoriska biomarkörer. Alla blodtumörmarkörer (alfa-fetoprotein: 2,01 ng/mL; karcinoembryonalt antigen: 1,71 ng/mL; cancer antigen-125: 12,1 U/mL; cancer antigen-199: 9,26 U/mL; och cancer antigen-135: 14,3 U/mL) var inom normala intervaller. Magnetisk resonans kolangiopankreatografi visade förstorat huvud på bukspottkörteln, förträngda CBD inom huvud på bukspottkörteln och något dilaterade övre gallgångar. Ultraljuds gastroskopi visade förändringar som indikerar kronisk pankreatit, förträngning av gallväggsväggen och immunoglobulin G (IgG) 4-relaterad kolangit. Efterföljande laboratorietester visade dock att IgG-4-nivån var inom det normala intervallet, vilket utesluter möjligheten till IgG4-relaterad kolangit. Magnetisk resonanstomografi av buken visade att väggen i CBD var förtjockad och tydligt förstärkt med kontrastmedel. Den koronala bilden visade en utvidgning av den övre delen av CBD, med grov vägg och förträngning av den nedre delen. Nodulär förtjockning sågs också (lokaliserad) i den nedre delen av CBD. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) visade en obstruktion vid slutet av CBD. Biopsier togs från de drabbade vävnaderna (CBD-änden och symptomatiska hudskador; figur). Skelettskanning visade metastaser i den vänstra tredje revbenet och den åttonde kotkroppen. Histopatologiska resultat för den biopsierade CBD och huden i vänster nacke och bröst var: cytokeratin 7 (+); trans-verkande T-cell-specifik transkriptionsfaktor (+); östrogenreceptor (ER) (-); progesteronreceptor (PR) (-); och human epidermal tillväxtfaktorreceptor-2 (HER2) (-). Morfologiska egenskaper bedömdes, och en cancerembolus hittades i hudens kärl.