En 54-årig man med cirros typ C togs in på ett annat sjukhus med klagomål om hematemesis på grund av ruptur av esofagusvaricer och genomgick hemostas med endoskopisk varicelåsning (EVL). Abdominal ultraljudsskanning visade ascites och färg-doppler ultraljud visade IAPF mellan grenarna av den vänstra leverartären och den vänstra delen av portvenen. Den högra portvenen var hepatopetal och den vänstra portvenen var hepatofugal. Kontrastförstärkt datortomografi (CT) visade IAPF i den vänstra loben och den vänstra delen av portvenen var förstärkt samtidigt i den arteriella fasen. Digital subtraktionsangiografi (DSA) visade diffus IAPF och en tidig fyllning av den vänstra portvenen. EVL misslyckades med att stänga fisteln. A2, A3 och A4 emboliserades; dock var fisteln inte helt ockluderad. Därefter var det totalt fyra hematemesis på grund av esofagusvaricer och totalt sex EVLs utfördes. Den andra TAE misslyckades också med att uppnå fullständig ocklusion på grund av diffus kollateralisering. Eftersom hematemesis upprepades efter behandling, överfördes patienten till vårt sjukhus för vidare behandling. Laboratorieresultat var som följer: vita blodkroppar 4500/μl (normalt 4000–9000); röda blodkroppar 328 × 104/μl (normalt 427–570 × 104/μl); serumalbuminkoncentration 4,1 g/dL (normalt 3,9–4,9 g/dL); total bilirubinkoncentration 0,6 mg/dL (normalt 0,2–1,2 mg/dL); protrombintid 67,0%; och ICGR15 nivå 13,8%. Den kliniska Child-Pugh-klassifikationen var B. Eftersom det vid tidigare sjukhusundersökningar hade funnits tecken på ascites och återstående IAPF, ansågs det nödvändigt med en levertransplantation. Drainage av den vänstra portalvenen och dissektion av den vänstra gastriska venen som förde till varicer genomfördes. En kateter sattes in från paraumbilikalvenen för att mäta portalvenens tryck. Portalvenens tryck sjönk från 330 till 210 mmH2O efter ligation av den vänstra portalvenen. Operationstiden var 251 min, och intraoperativ blödning var 340 ml. Emellertid uppträdde melena på den 5:e postoperativa dagen, och utvecklingen av anemi var observerad. En akut övre gastrointestinal endoskopi utfördes på misstänkt blödning från esofagusvaricer. Även om det inte fanns någon aktiv blödning, utfördes EVL för esofagusvaricer med röda färgtecken. Laboratorieresultaten på den 14:e postoperativa dagen var som följer: aspartat transaminase koncentration, 48 IU/L; alanintransaminase koncentration, 34 IU/L; serumalbumin koncentration, 3,6 g/dL; total bilirubin koncentration, 0,5 mg/dL; protrombintid, 67,9%; och ICGR15 nivå, 13,8%. Ascites försvann vid CT-fynden i postoperativ kurs, och den kliniska Child-Pugh-klassifikationen förbättrades från grad B till grad A. Efter den första operationen var det allmänna tillståndet och leverfunktionen förbättrad på den 14:e postoperativa dagen. Därför utfördes vänster hepatektomi för att avlägsna IAPF helt den 21:a postoperativa dagen. Adhesion observerades runt levern i samband med den första operationen. Vidare var divisionen av levern i samband med portalvenen hemorragisk på grund av portal hypertension. Eftersom den vänstra portalvenen ligerades vid den första operationen, fann man avgränsningslinjen på levern vid dissektion av den vänstra leverartären. Efter mobilisering av den vänstra levern, utfördes parenkymal dissektion under intermittent infusion ocklusion, det vill säga 15 min ocklusion följt av 5 min perfusion. Operationstiden var 318 min, och intraoperativ blödning var 1800 ml. I makroskopiska fynd av det resekterade provet kunde arterioportal fistula inte identifieras. I mikroskopiska fynd visade bakgrundslevervävnad förekomsten av många pseudo-noduler, vilket indikerar levercirros. Många dilaterade kärl i Glisson’s sheath och arterioportal fistula observerades. Kontrastförstärkt datortomografi (CT) efter vänster hepatektomi visade att tidigare förstärkning av grenarna av portalvenen försvann i portalfasen. Även om anorexi och sårinfektion noterades, fanns det inga andra större komplikationer, och han skrevs ut den 32:a postoperativa dagen. Det fanns ingen återkommande portal hypertension i 1 år och 3 månader efter hepatektomi.