En 63-årig kvinna diagnostiserad med alkoholisk cirros remitterades till vårt sjukhus för LDLT. Blodprover och fysisk undersökning visade att levercirrosen var klassificerad som Child-Turcott-Pugh klass C och hennes beräknade modell för slutstadiet av leversjukdom (MELD) var 17. Preoperativ CT-skanning och endoskopi visade att hon hade portosystemiska kollateraler, såsom höger splenorenal shunt och duodenal varix. Hon hade mild dyspné vid ansträngning samt trötthet. Bröströntgen och datortomografi visade mild kardiomegali (bröst-torakalt förhållande, 56%); emellertid sågs inga onormala fynd i lungfältet. Analys av arteriellt blodgas (ABG) visade mild hypoxemi vid rumsluft (pH, 7,468; partiellt tryck av koldioxid (pCO2), 38,3 mmHg; partiellt tryck av syre (pO2), 83,0 mmHg), även om en röntgentäthet av teknetium makroaggregat-albumin (99mTc-MAA) perfusionskanning visade en obetydlig höger-vänster shunt på 3,8%, vilket indikerar frånvaron av hepatopulmonärt syndrom (HPS; Fig. c). Ekokardiografi visade tricuspid regurgitation (TR) med beräknad mPAP på 54 mmHg, TR-peak tryckgradientvärde på 62,2 mmHg, och pulmonell vaskulär resistans (PVR) på 520 dynes s/cm5 vilket indikerar pulmonell hypertension. Hjärtkontraktilitet var normal med normala ejektionsfraktioner på 65%. Patienten fortsatte till hjärtkateterisering, vilket visade ett högt mPAP-värde (36 mmHg), högt pulmonellt vaskulärt motstånd (476 dynes s/cm5), och normal pulmonell kapillärkanyle (PCWP; 9 mmHg). Patientens hjärtutgång (CO) var 4,20 L/min, och hjärtindex (CI) var 2,91 L/min/m2 (Tabell). I enlighet med detta diagnostiserades hon med levercirros åtföljd av måttlig PPH. Vi inledde behandling med oral tadalafil (20 mg/dag), en oral engångsdos PDE5-hämmare, för måttlig PPH. Patienten tolererade tadalafil-behandlingen väl. Tjugofem dagar efter att ha börjat med tadalafil visade en andra preoperativ ekokardiografi ett bra svar på tadalafil och förbättrad PPH med ett mPAP-värde på 22 mmHg, TR-peak tryckgradientvärde på 26,3 mmHg, och PVR på 184 dynes s/cm5. Trettiotvå dagar efter initiering av tadalafil genomgick hon en LDLT med en vänsterlobs transplantat från sin dotter. Graft-versus-recipient viktförhållandet var 0,76%. Dobutaminhydroklorid (3 μg/kg/min) administrerades temporärt efter transplantat-reperfusion. Pre-explant portålen ventrycket var 25 mmHg under operation och minskade till 17 mmHg efter reperfusion. Operationen tog 9 timmar och 56 minuter, medan den totala blodförlusten var 1200 ml. Immunosuppressionen bestod av metylprednisolon och takrolimus. En intravenös systemisk infusion av prostaglandin E1 (7 ng/kg/min) startades efter transplantat-reperfusion och fortsatte intra- och postoperativt istället för tadalafil [–]. Inga hemodynamiska händelser inträffade under operationen. mPAP-värdena övervakades kontinuerligt med hjälp av en hjärtkateter intra- och postoperativt, och värdena minskade snabbt till 22 mmHg 2 dagar efter LDLT (Tabell). Efter avvänjning och avbrytande av prostaglandin E1 förblev mPAP-värdet 23 mmHg. Efter mPAP-stabilitet bekräftades, avlägsnades hjärtkatetern. Eftersom mPAP-värdet effektivt hade minskats beslutade vi att inte utsätta patienten för ytterligare behandling med tadalafil. Hon visade en stor mängd ascites och hyperbilirubinemi flera veckor efter LDLT, vilket antydde ett milt litet-för-stor syndrom. Detta syndrom löstes gradvis genom behandling med diuretika och levertransplantatets funktion förbättrades gradvis utan avstötning, medan en kirurgisk infektion av gram-positiva baciller inträffade och hon behandlades med en kurs av antibiotika. Efter LDLT på POD 60 visade Doppler-ekokardiografi att TR hade försvunnit med sänkt uppskattat mPAP-, TR-PPG- och PVR-värde från 54 till 24 mmHg, 62,2 till 27,6 mmHg, och 520 till 234 dyner s/cm5, respektive, vilket antydde en effektiv återhämtning av höger hjärts funktion. Höger hjärtkateterisering 62 dagar efter LDLT visade att mPAP-värdet förblev 22 mmHg med en CO på 4,56 L/min och CI på 3,5 L/min/m2, vilket antydde att PPH hade försvagats (Tabell ). ABG-analys visade förbättrad syresättning vid rumsluft (pH 7,393; pCO2, 30,8 mmHg; pO2, 111,0 mmHg). Patienten skrevs ut 70 dagar efter LDLT i gott skick utan några tecken på hjärtsvikt och bra leverfunktion. Hon har visat en bra klinisk kurs i över 2 år efter LDLT utan några bevis på PPH. Ett samband mellan portaler hypertension och pulmonell hypertension rapporterades först av Mantz och Craige []. PPH definieras som förhöjd PAP åtföljd av leversjukdom och portaler hypertension, medan det viktigaste fyndet är tydligt en förhöjd beräknad PVR [] Kriterierna för diagnos av PPH inkluderar ett förhöjt mPAP-värde vid vila på ≥ 25 mmHg, ett förhöjt PVR på ≥ 120 dynes s/cm5, normalt PCWP (≤ 15 mmHg) och bevis på portaler hypertension [] Emellertid har nyare studier föreslagit att PVR-värdet för diagnos av PPH bör överstiga 240 eller 250 dynes s/cm5 [, ]. De mest typiska pulmonella symtomen inkluderar trötthet, ansträngningsdyspné, synkope och bröstsmärta; emellertid är dessa symtom frånvarande hos omkring 60 % av patienterna vid tidpunkten för diagnos [] Mild hypoxemi vid vila på grund av diffusionsbegränsningar och TR kan finnas vid undersökning. Vår patient uppfyllde de diagnostiska kriterierna för PPH. PPH diagnostiseras oftast 4–7 år efter diagnosen av portal hypertension [], och ju längre portal hypertensionen varar, desto större är risken för PPH [, ]. Prognosen för patienter med PPH är dålig, med en genomsnittlig överlevnad på 15 månader []. Döden inträffar på grund av leversvikt, infektion eller höger hjärtsvikt. Som nämnts i avsnittet ”” är levertransplantation hos patienter med måttlig till svår PPH förknippad med en betydligt högre dödlighet [, ]. Därför har flera rapporter rekommenderat att en preoperativ bedömning av PPH-svårighetsgrad med användning av hjärtkateterisering är nödvändig för patienturvalet och preoperativ behandling av patienter med måttlig PPH med användning av vasodilatorer [,, ]. Efter dessa rekommendationer har det förekommit flera rapporter om framgångsrika levertransplantationer för patienter med måttlig till svår PPH med användning av vasodilatorer i den perioperativa perioden som en överbryggande behandling, liknande det fall som rapporterats här. Flera läkemedel har använts för att behandla PPH före levertransplantation, däribland epoprostenol [], bosentan [], sildenafil [], iloprost [] och en kombination av dessa läkemedel []. Prostanoider, däribland prostaglandin E1 (alprostadil) och prostacyklin (epoprostenol) är de mest använda och mest effektiva läkemedlen för överbryggande behandling [–]. Ett annat läkemedel är endotelinreceptorantagonisten bosentan. Dess negativa effekt av leversvikt har begränsat dess användning för dekompenserad leversjukdom, även om det har observerats hos endast några få patienter. Allt fler bevis för effektiviteten av PDE5-hämmaren sildenafil framkommer och den har använts för patienter med PPH. PDE5-hämmare ökar effekten av endogent kväveoxid genom att hämma nedbrytningen av budbärarsubstansen cykliskt guanosinmonofosfat, vilket leder till pulmonell vasodilatation och hämning av glatt muskulatur i kärlen. Selektiva pulmonella vasodilatatorer har visat relativt få biverkningar []. Dessutom tolereras de i allmänhet väl och har använts framgångsrikt för behandling av pulmonell hypertension [] Tadalafil, en annan PDE5-hämmare, är en engångsdaglig oral medicinering som har visat en jämförbar signifikant pulmonell vasorelaxation hos patienter med pulmonell hypertension [] I vårt fall observerade vi framgångsrik lösning av PPH med tadalafil utan några komplikationer eller tecken på toxicitet och med god tolerans. Inklusive det aktuella fallet har endast några få rapporter beskrivits för LDLT för vuxna patienter med PPH [–] och några få rapporter har beskrivit en kombination av användning av PDE5-hämmare (sildenafil) och andra läkemedel som överbryggande behandling i LDLT [–]. Patienten i detta fall upplevde en snabb förbättring av PPH efter LDLT. Det är diskutabelt om PPH är reversibel efter levertransplantation. De flesta patienter med PPH visar förbättrad eller normaliserad PAP och kan avvänjas från vasomodulerande medicinering, vilket vanligtvis tar månader [] I vårt fall var PPH snabbt löst efter LDLT. I själva verket hade vi i vårt fall planerat att byta tillbaka till tadalafil efter LDLT; emellertid var resolutionen av PPH snabbare än vi hade förväntat oss. Å andra sidan kräver vissa patienter långvarig behandling på grund av ihållande och progressiv pulmonell hypertension efter levertransplantation [] En spekulation för denna motsägelse är att reversibilitet kan bero på PPH-stadiet. Pathoetiologiskt, i PPH, orsakar vasoaktiva ämnen funktionellt lungkonstriktion och orsakar därefter endotelial proliferation, och fartygs obliteration sprider PPH [] Progressiv PPH kan vara organisk och irreversibel, och dess snabba resolution efter levertransplantation som ses i vårt fall kan delvis tillskrivas tidigare PPH-stadium. Dessutom kan ansvaret för preoperativ behandling med en vasodilator återspegla PPH-stadiet. En annan spekulation är samexistensen av HPS. Det har rapporterats att enskilda postoperativa kurser inte kan förutsägas av PPH-graden [] I vissa fall ses samtidig eller sekventiell debut av PPH med HPS, även om dess mekanismer är motsatta [] HPS är en pulmonell vasodilatativ process, medan PPH är en pulmonell vasokonstriktiv/obliterativ process som är resultatet av portal hypertension [] Därför kan PPH maskeras av vasodilatation av okkult HPS och avslöjas av resolutionen av HPS efter levertransplantation. I vårt fall var okkult HPS frånvarande. Även om detta bara är spekulationer, bör dessa punkter beaktas och preoperativ uppskattning av HPS och/eller ansvar för vasodilatation kan vara viktig för lämplig urval av kandidater för levertransplantation.