En 76-årig dansk man kom till akuten vid Aalborg University Hospital (Aalborg, Danmark) i maj 2017 med smärta i höger sida under den föregående veckan och feber och förvirring inom de föregående 24 timmarna. Vid intagningen var patienten annars frisk och han använde inte någon daglig medicinering. Femtiotre dagar före intagningen återvände patienten från en 16 dagars semester på den östra kusten av halvön Malaysia. Innan resan hade han återvaccinerats mot difteri, stelkramp och hepatit A. Han hade inte använt malariaprofylax under sin semester. Vid undersökningen hade patienten förändrat mentalt tillstånd med Glasgow Coma Score på sex, nackstivhet och feber (40,0 °C). I enlighet med nationella riktlinjer för hantering av misstänkt bakteriell meningit, hade patienten blododlingar och påbörjades med högdos intravenös (iv) benzylpenicillin (1,8 g var 4:e timme), cefotaxim (3 g var 6:e timme) och dexametason (10 mg var 6:e timme). En lumbalpunktion av patienten utfördes efter en datortomografisk undersökning av hjärnan, som hade visat sig normal. Laboratorietester visade ett C-reaktivt protein på 273 mg l−1, procalcitonin på 10,8 µg l−1 och vita blodkroppar på 19,9 × 109 l−1. Analysen av cerebrospinalvätska (CSF) visade en pleocytos med vita blodkroppar på 741 × 106 l−1 (636 polynukleära och 105 mononukleära), ett något minskat glukosförhållande (CSF: serum) på 0,38, en förhöjd proteinnivå på 1,34 g l−1 och laktat på 7,3 mmol l−1, och patienten överfördes till intensivvårdsavdelningen (ICU). Patientens cerebrospinala vätska visade gramnegativa, rörliga, oxidase- och katalase-positiva stavar. En samtidig positiv blodkultur (BD BACTEC; Becton Dickinson) hade liknande resultat. MALDI-TOF MS (matrix-associated laser desorption ionization-time of flight MS) (MALDI Biotyper 3.1, Bruker Daltonics Microflex LT, MBT 6903 MSP Library) kunde inte skilja kolonierna mellan E. meningoseptica (poäng 2.215) eller E. miricola (poäng 2.101), medan E. anophelis inte fanns i MALDI-biblioteket. API 20 E v5.0 (bioMérieux) gav en identifiering av E. meningoseptica med en poäng på 71,6 % identitet (numerisk profil: 0042004). Isolatet var multiresistent och positivt för metallo-β-laktamase med användning av MBL Confirm kit (Rosco Diagnostica). Antimikrobiell känslighetstestning (AST) utfördes med användning av Etests (bioMérieux) enligt riktlinjerna för Europeiska kommittén för antimikrobiell känslighetstestning (). Vi använde farmakokinetiska/farmakodynamiska brytpunkter (icke-artsspecifik) förutom trimetoprim/sulfametoxazol, där Stenotrophomonas maltophilia-brytpunkter användes, och för gentamicin och kolistin använde vi Pseudomonas-artens brytpunkter, som utfördes av Eriksen et al. []. Isolatet var känsligt för moxifloxacin (MIC 0,125 mg l−1) och trimetoprim/sulfametoxazol (MIC 0,25 mg l−1); intermediärt känsligt för amoxicillin/klavulanisk syra (MIC 6 mg l−1); och resistent till ciprofloxacin (MIC 0,75 mg l−1) och alla andra testade läkemedel, inklusive: ampicillin, cefuroxime, ceftazidime, meropenem, gentamicin, kolistin och tigecycline. Etest för vancomycin visade en MIC på 12 mg l−1, men vi gjorde inte en tolkning av känslig eller resistent. Etest var inte tillgängligt för piperacillin/tazobactam och rifampicin, men diffusionszonen för piperacillin/tazobactam var 19 mm och för rifampicin var 24 mm, men som för vancomycin gjorde vi inte en tolkning av känslig eller resistent. För att fastställa isolatets identitet på artnivå utförde vi sekvensering med Illumina MiSeq-instrumentet som producerade 2x300 bp-parade ändläsningar med hjälp av ett Nextera XT-bibliotekberedningskit (Illumina). Läserna monterades med hjälp av CLC Genomics Workbench (version 11) (QIAGEN Bioinformatics) till 105 kontig, N50 (497, 160), total sekvenslängd 4 047 726 bp, med en G+C-halt på 35,6 mol %. Analys av 16S rRNA-genen, liksom ett k-mer-baserat avståndsmått, jämfört med de offentligt tillgängliga stammarna av E. meningoseptica och E. miricola visade en tydlig identifiering av isolatet som E. anophelis (data inte visade). Breurec et al. [] och Perrin et al. [] rapporterade en tydlig uppdelning av E. anophelis i 15 sublinjer, inklusive 1 associerad med det stora utbrottet av E. anophelis-infektioner som inträffade i Wisconsin (USA) 2015–2016. För att understyra vår stam och definiera dess sublinje använde vi core-genome multilocus sekvens-typning (cgMLST) strategi, med användning av den delmängd av 1546 genfamiljer som är mycket konserverade inom E. anopheles []. CgMLST-profilen av vår isolat jämfördes med de offentligt tillgängliga i Elizabethkingia cgMLST databasen på Institut Pasteur-servern (). Clusteranalys baserad på cgMLST-profiler, se, visade att isolatet tillhörde sublinje 11, som definierades med stam CIP 60–59 (CDC 3375; ATCC 13255; NCTC 10586; CCUG 4321; LMG 12873) som referens. Stam CIP 60–59 isolerades från CSF hos ett för tidigt spädbarn som dog []; dock har de två stammarna av sublinje 11 olika alleler vid 299 loci av 1513 loci som kallas i båda stammarna. Detta resultat visar tydligt att AAUH 98722 (vår isolat) och CIP 60–59 är genetiskt distinkta. Samlingarna lämnades till ResFinder 3.0 () för att analysera dem för förekomsten av antimikrobiell resistensgener []. Isolatet visade sig positivt för två metallo-β-laktamasgener, nämligen blaGOB-3 (belägen på contig 69; träfflängd 756; 100 % ID; accession no. AF189291), och blaB-3 (belägen på contig 21; träfflängd 750; 100 % ID; accession no. AF189299), liksom en utökad spektrum β-laktamas-kodande gen, blaCME-1, (belägen på contig 41; träfflängd 784; 100 % ID; accession no. AJ006275). Detta är förenligt med den kända bevarandet av karbapenemase och β-laktamas-kodande gener inom E. anophelis [ ] Efter den preliminära identifieringen av Elizabethkingia-arter ändrades den antimikrobiella behandlingen till iv vankomycin kombinerat med iv rifampicin, 600 mg två gånger dagligen. När MIC-värden blev tillgängliga dagen efter ändrades den definitiva behandlingen till iv moxifloxacin, 400 mg en gång dagligen, kombinerat med iv rifampicin 600 mg två gånger dagligen under en total behandlingstid på 14 dagar. Patienten förbättrades och efter 10 dagar på intensivvårdsavdelningen överfördes han till avdelningen för infektionssjukdomar för vidare behandling och rehabilitering, och han skrevs slutligen ut efter 3 veckors sjukhusvistelse. Den enda följden var en partiell hörselnedsättning. På grund av infektionens svårighetsgrad undersöktes patienten för immunbrist i en öppenvårdsmiljö och fann att han hade en varaktig och förhöjd nivå av IgM på ungefär 14 g l−1 (normalt intervall 0,39–2,1 g l−1) under de följande månaderna. Sju månader efter meningitsepisoden undersöktes hans benmärg ytterligare, och han diagnostiserades slutligen med lymfoplasmacytiskt lymfom (Waldenströms makroglobulinemi).