En 53-årig kvinna rapporterade progressiv diarré, rodnad och viktminskning under flera år. Hennes sjukdomshistoria var signifikant för högt blodtryck och anfall. I december 2006 genomgick hon en CT-skanning av buken som en del av en undersökning för buksmärta. Hon hade en stor massa i den vänstra loben av levern. En biopsi erhölls som visade metastatisk väl differentierat neuroendokrint karcinom. En efterföljande koloskopi visade en 2,5 cm massa i hennes terminala ileum. Somatostatinreceptor-scintigrafi visade på en markerad bilobar hepatisk upptagning som överensstämde med metastatisk carcinoid men ingen extrahepatisk metastatisk sjukdom. I mars 2007 genomgick hon en högra hemikolektomi för att avlägsna den förmodade primära lesionen. Under operationen ansågs hennes leversjukdom vara för omfattande för resektion. Patologin visade ett 3,2 cm väldifferentierat neuroendokrint karcinom i den terminala ileum med lymfatisk och vaskulär invasion, och 8/25 lymfknutor testades positivt för metastatisk sjukdom. Hon började på långtidsverkande somatostatinanalogterapi efter operationen, vilket kontrollerade hennes symtom på rodnad och diarré. Efter hennes undersökning utvecklade hon postoperativ hypoxi som krävde ett transthoracic ekokardiogram kort efter operationen. Ekokardiogrammet visade normal systolisk funktion i vänster kammare och svår tricuspid regurgitation. Hjärtkateterisering visade signifikant förhöjda högra atriella tryck och ett patent foramen ovale (PFO). Foramen ovale var tillfälligt tilltäppt med en 7-fransk ballong och hennes syremättnad ökade från 88% till 99%, vilket bekräftade förekomsten av en svår höger-vänster atrial shunt. Hon upplevde en minskning av hjärtminutvolym; därför söktes inte en permanent lösning. I juli 2007 fann man att hon hade progressiva levermetastaser efter att hon hänvisats till Neuroendocrine Tumor Clinic vid Ohio State University för vidare behandling. Transarterial Chemoembolization (TACE) rekommenderades och en vena cava-filter placerades för att förhindra en paradoxal embolus under hennes konvalescens efter proceduren. Hela levern TACE genomfördes i augusti 2007 med Cisplatin AQ 50 mg, Doxorubicin 30 mg, Mitomycin 20 mg, Iodixanol 3200 mg, och 300-500 och 500-700 mikrometer embosfärer. Enligt institutionell protokoll, infunderades somatostatinanalog (octreotide) kontinuerligt före, under och efter TACE. Under de första 12 timmarna efter TACE hade patienten två anfall och förändrade mentala tillstånd. Bildbehandling av hjärnan visade inga akuta förändringar, så patienten behandlades för encefalopati. Under de följande 24 timmarna blev hon gradvis mer dåsig och utvecklade en förvärrad buköppning. Hon överfördes till intensivvårdsavdelningen och intuberades för luftvägskydd. När hon placerades på positivt tryckventilation blev hon hypotensiv och hypoxisk, vilket krävde stor volym av återupplivning och vasopressorbehandling. Hennes hypoxi svarade inte på ökade syrgasnivåer och positivt slut expiratoriskt tryck (PEEP). Mätning av lungartärkateter visade måttlig pulmonell hypertension med lungartärtryck så högt som 70 mmHg och minskad hjärtminutvolym på 3-3,5 liter per minut. Under denna tid utvecklade hon buköppning. Computertomografi (CT) visade pneumatosis intestinalis som involverade tunntarmen utan tecken på perforation. Vid den tidpunkten var hennes bukundersökning godartad; hon visade inga systemiska tecken på infektion, inklusive negativa kulturer från blod, urin och sputum. Bredspektrumantibiotika sattes in och hon fick vila på mage. Echokardiogram visade pulmonell hypertension, allvarlig höger-vänster-shunting över hennes PFO och vänster ventrikulär ejektionsfraktion på 35 % (jämfört med 65 % före TACE). Ansträngningar gjordes för att minimera hennes PEEP och acceptera lägre arteriella syremätningar på 85 till 88 %. När det akuta inflammatoriska svaret avtog under de följande 72 timmarna, klarnade patientens mentala status och hennes buksmärtor försvann. Hon avvändes snabbt från ventilatorn och tolererade enteral matning. Hon skrevs slutligen ut till hemmet 10 dagar efter hennes TACE utan kvarstående följder. Efter utsättning återhämtade sig patienten helt och hade ett signifikant serologiskt, radiografiskt och symptomatiskt svar på TACE. Vid uppföljning efter åtta månader visade patienten en markant minskning av tumörbördan i levern och nästan total resolution av hennes karcinoidsyndromsymtom. Hennes serumpancreastatinivåer minskade från 13 400 pg/ml (normalt <135 pg/ml) före TACE till 1 230 pg/ml. Hon har genomgått efterföljande ekokardiografi med förbättring av hennes pulmonella hypertension och återställande av en normal ejektionsfraktion.