1997 togs en 20-årig kvinna in på sjukhuset på grund av njurinsufficiens och nefrotiskt syndrom. Hon hade ödem i nedre extremiteterna och högt blodtryck, men inga led- eller hudsymtom. Laboratorietester visade serumkreatinin 1,9 mg/dl, serumalbumin 2,2 g/dl och proteinuri 4,7 g/24 timmar med hematuri. C3- och C4-nivåerna var sänkta (12,2 respektive 5,9 mg/dl), antinukleära och anti-DNA-antikroppar var positiva. Andra antikroppar, inklusive anti-GBM- och C3NeF-antikroppar, var negativa. En njurbiopsi visade generaliserat och diffust glomerulärt engagemang, endocapillär hypercellularitet med luminal ocklusion och hyalintrombos. Måttlig mesangial proliferation observerades utöver akut inflammatorisk infiltration. Subendoteliella avlagringar med trådbildningar var närvarande. Vid direkt immunofluorescens var oregelbundna avlagringar av C3, C1q, IgM, IgG och IgA tydliga i kapillärväggarna och mesangiumet. Patienten diagnostiserades med aktiv, diffus, global, proliferativ glomerulonefrit av klass IV-G. Hon behandlades med intravenösa steroider plus oral prednison med progressiv reduktion, och cyklofosfamid-pulser under ett år, med dosjusteringar. Njurfunktionen förbättrades gradvis, och ett år efter sjukhusvistelsen hade patienten en fullständig remission och behandlingen stoppades. Hon förblev i klinisk och analytisk fullständig remission i fem år, med undantag för C3-nivåer som var konstant under det normala intervallet. År 2003 blev hon åter inlagd på sjukhus med njurinsufficiens och nefrotiskt syndrom, med proteinuri 5,9 g/24 h, serumkreatinin 2,2 mg/dl, C3 10,3 och C4 1,8 mg/dl. En ny njurbiopsi visade liknande fynd som den föregående, med tecken på kronisk aktivitet. Hon återfick njurfunktionen inom 5 månader efter att ha fått en liknande behandlingsregim som till en början, med negativ proteinuri och analytiska parametrar som normaliserades med det enda undantaget av C3-nivåer (utveckling över 7 år visas i Figur B). Således mättes C3-nivåer hos hennes familjemedlemmar, och hennes mor visade sig ha sänkta C3-nivåer också. Under 2013, under informerat samtycke, studerades patienten i ett försök att karakterisera möjliga förändringar i komplementets alternativa väg (AP), och sökte efter antingen mutationer eller autoantikroppar som orsakade dessa minskade C3-nivåer i serum (metoder beskrivs i ytterligare fil: Metoder). Den genetiska studien avslöjade att patienten och hennes mor bar på en mutation i heterozygositet i C3-genens exon 2 (c.131_146del; p.Leu44Argfs*19). Denna mutation genererar ett för tidigt stopp och man tror att den genererar ett avkortat icke-funktionellt protein. Förutom mutationen upptäcktes autoantikroppar mot C3, komplementfaktor B (FB), Properdin och faktor I (FI) i patientens serum, men inte i hennes mors. Serier av serumprover togs och autoantikroppar testades retroaktivt under en period på 16 år. Autoantikroppar mot FI, C3, FB och Properdin upptäcktes i nästan alla patienters studerade prover, liksom betydande nivåer av cirkulerande komplex av IgG med FB och Properdin (Ytterligare fil). Under hennes andra sjukhusvistelse blev autoantikropparna omöjliga att upptäcka och förblev så i minst 4 månader, förmodligen som en effekt av minskade IgG-nivåer (440 mg/dl) på grund av hög proteinuri och den immunosuppressiva behandling som hon fick. Därefter nådde autoantikropparna höga titrar igen, men inga återfall inträffade, med endast låga doser av hydroxyklorokin som behandling. Trots att patienten hade samma mutation som sin mor var hennes C3-nivåer alltid lägre än hennes, så funktionella studier genomfördes för att fastställa om autoantikroppar mot AP-proteiner var ansvariga för denna ytterligare C3-reduktion. Tester utformades för att utvärdera förmågan hos dessa antikroppar att aktivera AP, både i vätskefas och på ytor. I AP-50 hemolytiska tester minskade renat IgG från patienten lysen drastiskt när det preinkuberades med NHS, men lysen återställdes när mer NHS tillsattes tillsammans med kanin-erytrocyter. Denna återställning korrelerade med AP-aktivering i vätskefas, vilket observerades genom C3-reduktion när det mättes med nefelometri efter inkubation av NHS med patientens IgG. Nephelometriska C3- och C4-mätningar visade att autoantikroppar orsakade en 10-procentig reduktion av C3, samtidigt som normala C4-nivåer bibehölls för NHS. Renat IgG från poolad normal human serum hade ingen effekt på C3- och C4-mätningarna (data inte visad). Denna C3-reduktion från NHS i vätskefas analyserades med Western blotting, vilket visade proteolytisk klyvning av NHS C3 inducerad av patientens IgG (Tilläggsfil). Dessa analyser visade att autoantikropparna mot AP-proteiner orsakar aktivering av denna väg endast i vätskefasen. Detta faktum, utöver C3-mutationen, kan vara ansvarigt för de minskade C3-nivåerna hos denna patient och den begränsade njurskadan.