En 8-årig spayed beagle med vänster framben lamenhet av 4 dagars varaktighet. Uppenbar lamenhet var inte märkbar vid fysisk undersökning; dock var avsevärd smärta uppenbar vid palpation av humeroskapularleden. Resten av den fysiska undersökningen var normal med undantag för tandsten och en kroppskonditionspoäng på 7/9. Radiografisk undersökning under sedering rekommenderades, men klienten valde symptomatisk behandling av smärta och sängläge. Tramadol ordnades vid 4,6 mg/kg var 12:e timme i 14 dagar. Patienten återvände 8 dagar senare på grund av ihållande lamenhet. Enligt klienten gavs Tramadol vid den rekommenderade dosen i tre på varandra följande dagar, men avbröts på grund av brist på förbättring. Smärta framkallades på palpation av vänster humeroskapularleden, liksom vid dess förlängning och flexion. Radiografier med konsult godkändes vid detta besök, vilket avslöjade flera små områden av radiolucensen i den distala aspekten av ryggraden på vänster scapula, inklusive acromionprocessen (). Radiografisk konsult av en styrelsecertifierad radiolog angav en oro för en aggressiv lytisk lesion; eventuellt representerar en neoplastisk process som en primär mesenkymal tumör eller en rund cell tumör. Radiolucensen var subtil, så möjligheten att det representerade en överlagrings artefakt kunde inte uteslutas. Radiologen rekommenderade en ultraljudsundersökning av den drabbade scapula. Om en kortikal oegentlighet skulle identifieras vid ultraljud, bör benaspirat erhållas för cytologisk utvärdering. Alternativt föreslogs uppföljningsradiografi att utvärderas efter 3-5 veckor för att omvärdera utseendet av vänster scapula. Carprofen ordnades vid 2,2 mg/kg två gånger dagligen i 7 dagar för att utvärdera patientens svar medan man väntade på klientens beslut. Klienten ringde 2 veckor efter den sista utnämningen och uppgav att hon hade tagit patienten till en annan veterinärklinik där en andra uppsättning röntgenbilder togs, vilket avslöjade en mer uttalad radiolucensen i vänster scapula (bilder inte tillgängliga på grund av analog röntgenbilder som togs på en annan klinik). På grund av svårighetsgraden av den framskridna smärtan i benet valde klienten att utföra benbiopsi under generell anestesi i stället för ultraljudsguidad cytologi, eftersom kostnaden för den senare vid en specialistklinik var betydligt högre än för den förra vid allmänläkarmottagning. Ett fentanylplåster på 50 mcg/timme ordnades och applicerades före benbiopsi-proceduren som utfördes följande dag. Blodprover som utfördes före generell anestesi visade en liten ökning av hematokrit till 55,21 % [referensintervall (RI) 37,0 %–55,0 %] och kemisk analys visade en mild till måttlig ökning av nivåerna av alkalisk fosfatas 405 U/l (RI 23,0–212,0 U/l) och en liten minskning av nivåerna av globulin 2,2 g/dl (RI 2,5–4,5 g/dl). Elektrolytnivåerna var inom referensintervallet. En benbiopsi utfördes med J-typ trefina för att ta tre prover från den proximala scapula, som skickades för histopatologisk undersökning. Anestesi och återhämtning för proceduren var utan komplikationer. Gabapentin 7 mg/kg två gånger dagligen och Carprofen 2,2 mg/kg två gånger dagligen ordnades i tillägg till Fentanylplåstret (bytte varje 72 timmar) för kompletterande smärtlindring. Ägaren rapporterade att patientens smärta var väl kontrollerad med kombinationen av alla tre läkemedel. Laboratorieresultaten kom tillbaka några dagar senare och den mikroskopiska beskrivningen av benbiopsin rapporterades som följer: infiltrerande, vad som verkar vara reaktivt vävnad ben och skelettmuskel, är en massa som består av polygonala celler arrangerade i trådar och kluster. Cellerna har runda kärnor, fint prickat kromatin, oansenliga kärnanölier, en måttlig mängd amfofil cytoplasma och tydliga cellgränser. Anisocytos och anisokaryos är milda till måttliga. Mitoser observeras ibland. Celler verkar ibland omge ett lumen fyllt med lätt basofilt material. Osteoklaster observeras ibland inom Howsips lucunae. Biopsiresultaten granskades av tre certifierade patologer och slutsatsen var att det var ett metastatiskt karcinom. Primärt karcinom antogs härröra från bröstkörtel, urinblåsa eller prostatavävnad. Tio dagar efter benbiopsiproceduren konsulterade klienten en certifierad onkolog. Patienten hade gått ned 1,76 kg sedan den första undersökningen (cirka 5 veckor), men förutom en svaghet i vänster framben hade inga andra signifikanta avvikelser noterats vid fysisk undersökning. En bukultraljudsundersökning utfördes samma dag av onkologen, som visade en massa i trigonumområdet i urinblåsan. Resten av bukultraljudet var normalt. Massan i urinblåsan aspirerades perkutant och skickades för cytologisk utvärdering. I väntan på cytologiresultatet erbjöds följande alternativ för smärtkontroll och förbättrad livskvalitet: 1) amputation av vänster framben, 2) strålning, eller 3) bisfosfonatbehandling plus fortsatt oral smärtmedicin i kombination med fentanylplåster. Kemoterapi diskuterades också, i väntan på cytologiresultatet. På grund av svårighetsgraden av smärtan i frambenet valde ägaren amputation av benet. Carprofen ersattes med Piroxicam 0,26 mg/kg/dag, och Gabapentin och Fentanylplåster fortsatte som tidigare ordinerats. Amputation skulle utföras följande dag så länge det inte fanns några radiografiska bevis på metastaser till de opåverkade lemmarna. Röntgenbilder av bakbenen togs och inkluderade ländryggen 6 och 7, bäckenet, lårbenet, skenbenet och de proximala metatarsalbenen. Röntgenbilder av den opåverkade högra frambenet inkluderade halsryggen 2-6, bröstkorgens 1-11, skulderbladet, överarmsbenet, radius och ulna. Alla inkluderade ben granskades och ansågs vara fria från uppenbara metastatiska sjukdomar på röntgenbilder. Blodprover före allmän anestesi för amputation av lemmarna togs igen och visade liknande avvikelser som de tidigare blodproverna. Omedelbart före kirurgin började ringde onkologin med cytologirapporten av urinblåsans massa. De mikroskopiska fynden av nålaspiratet av urinblåsan rapporterades enligt följande: ett smet är stort och tätt cellulärt med onormala epitelceller, som sprids i ett monolager. Epitelcellerna är runda och något polygonala och har runda kärnor, fin kromatin, flera nukleoli, blått cytoplasma och ett högre förhållande mellan kärnor och cytoplasma än normala epitelceller. Det finns måttliga variationer i storlekarna av celler, kärnor och nukleoli, inklusive några stora celler med stora enskilda kärnor och celler med mer än en kärna. Mitotika celler är lätt att hitta. Ett fåtal celler innehåller runda, granulära, rosa inneslutningar. Ett litet smet innehåller också onormala celler. Ytterligare kommentarer meddelade att platsen för massan och morfologin hos neoplastiska celler var förenlig med transitional cell carcinoma. Klienten informerades om resultaten av onkologen och valde att fortsätta med den planerade amputationen av den främre vänstra lemmen. Kemoterapi planerades med onkologen 2 veckor efter operationen. Inga komplikationer inträffade under operationen eller återhämtningen. Patienten skrevs ut samma dag med en ny Fentanyl plåster (q72h) på plats. Samma dosering av Gabapentin och Piroxicam fortsatte. 14 dagar efter operationen, kom patienten till onkologen för att få stygnen borttagna och påbörja behandling med Mitoxantrone för TCC. Ägaren rapporterade att patienten hade blivit svagare efter amputationen och hade upplevt episoder med bleka slemhinnor. Vid fysisk undersökning var patienten svag, slemhinnorna var bleka och hade en smärtsam buk. En undersökning som bestod av en komplett blodbild (CBC), bukultraljud och bukröntgen genomfördes före kemoterapi. CBC visade en hematokrit på 14% (RR 37,0%–55,0%), vita blodkroppar på 29 000 μl (RR 6 000–17 000 μl), och neutrofilier på 13 000 μl (RR 2 000–10 600 μl). Den allvarliga anemi misstänktes bero på ett gastrointestinalt sår framkallat av Piroxicam. Behovet av blodtransfusion diskuterades, liksom en upprepning av bukultraljud och röntgen, om man skulle gå vidare med kemoterapi. Ultraljud av buken visade extrem förtjockning av magen, ingen uppenbar fri vätska och förstoring av urinblåsans massa. Ultraljud av buken visade ingen fri gas; däremot upptäcktes en lytisk lesion på L5-kotan med en sekundär patologisk fraktur. Även om den drabbade kotan inte togs till biopsi, misstänktes det vara en annan avlägsen metastatisk plats från TCC. Efter att ha diskuterat den aggressiva utvecklingen av metastatisk sjukdom som resulterade i en patologisk fraktur av L5-kotorna, vilket gav patienten en extremt dålig livskvalitet, valde ägaren att avliva hunden på ett humant sätt.