En 37-årig vit man kom till akuten med akut bröstsmärta och andfåddhet som orsakade en markant minskning av tolerans för motion. Han förnekade att han hade förlorat medvetandet, hostat eller haft andra infektionssymtom och hade inga symtom på djup ventrombos. Han hade inte någon personlig eller familjär historia av venös tromboembolism och hade inte heller några identifierbara riskfaktorer. Han hade ordinerats fluoxetin 60 mg en gång dagligen oralt och prometazin 25 mg på kvällen oralt för lågt humör och sömnlöshet och led av mekanisk smärta i ryggen, men hade inte några andra betydande komorbiditeter. Han är en icke-rökare, dricker alkohol inom rekommenderade gränser, förnekar att han använder droger för rekreation och arbetar som ljustekniker. Vid undersökningen var patienten febril (temperatur 37,8 °C), hypoxisk (syrgasmättnad 92 % i rumluft), takypneisk (andningsfrekvens 24 andetag/minut), takykardisk (hjärtfrekvens 120 slag/minut), och normotensiv (blodtryck 132/84 mmHg). Han var alert men verkade blek, med normala hjärtslag och inga hjärtsmurdar hördes. Auskultation av bröstet var normalt, och hans buk beskrevs som mjuk och icke öm. Det fanns inga avvikelser vid den neurologiska undersökningen. Elektrokardiografi (EKG) visade sinus takykardi, höger axel avvikelse, ischemiska förändringar i de främre lederna, och S1Q3T3 fenomenet. Inledande laboratorieresultat presenteras i tabell. Bedömning av d-dimer utfördes inte – vi antar eftersom klinisk misstanke om VTE var tillräckligt hög för att gå direkt till bildbehandling och empirisk behandling. Blodgasprovtagning utförd på rumsluft visade pO2 7,6 kPa, pCO2 7,6 kPa, vätejonkoncentration 32 nmol/L, basöverskott 0,7 mmol/L, laktat 1,36 mmol/L och syremättnad 92%. Patienten testades rutinmässigt negativt på polymeraskedjan (PCR) för svår akut respiratorisk sjukdom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) vid intagningen, och det fanns inga indikationer för annan mikrobiologisk/serologisk testning. Patienten behandlades för förmodad lungemboli med subkutan tinzaparin 17 000 IU/mL och fortsatte med datortomografisk lungangiografi (CTPA). CTPA bekräftade en stor lungembol, med tillhörande akut högerhjärtspåverkan och dilatation av lungstammen. Patienten överfördes till den medicinska intensivvårdsavdelningen för övervakning och fortsatt behandling med tinzaparin. Ekokardiogram bekräftade CTPA-resultaten, vilket visade ett dilaterat högerhjärta med nedsatt höger ventrikulär funktion och mycket mild tricuspid regurgitation. Läkaren under utbildning som ansvarade för hans vård vid denna tidpunkt begärde också en datortomografi (CT) av buken och bäckenet rutinmässigt för att screena för malignitet. CT av buken och bäckenet dokumenterades också i behandlingsplanen av två olika överläkarläkare. Samma läkare under utbildning granskade patienten 48 timmar senare och dokumenterade i patientjournalen vid den tidpunkten att National Institute for Health and Care Excellence (NICE) riktlinjer från mars 2020 angav att "inte erbjuda ytterligare undersökningar för malignitet hos patienter med oprovocerat PE om inte relevanta kliniska tecken eller symtom finns". Trots detta fortsatte patienten till datortomografi utan några symtom eller tecken som antydde malignitet. Logiken för att gå vidare till datortomografi dokumenterades inte i patientjournalen och kommer att tas upp i diskussionen om fallet. CT avslöjade en omfattande trombos som sträckte sig från den proximala vänstra yttre iliacvenen in i den vänstra gemensamma iliacvenen och längs den nedre hålvenen (IVC) till nivån för njurvenerna. Rapporten noterade också några framstående paraaortala noder vid nivån för njurvenerna och antydde att dessa kan vara reaktiva. De solida bukorganen verkade normala, och en liten vänster sidig pleural effusion noterades. På grund av oförklarlig lymfadenopati rekommenderade en klokt läkare en testikelexamination. Patienten undersökte sig inte regelbundet men förnekade testikelsymtom. Den kliniska undersökningen var inte anmärkningsvärd, men han fortsatte ändå med ultraljudsundersökningen. Ultraljudet visade flera hypoekogena och heterogena lesioner inom den högra testikeln, den största mätte 1,7 cm. Det fanns viss kärlbildning inom dessa lesioner med utseende som antydde testikelcancer. Testikeln verkade dock normal i storlek, vilket skulle stödja den kliniska undersökningens resultat. Efter diskussion med den lokala urologitjänsten gjordes en bedömning av tumörmarkörer, som visade förhöjda laktatdehydrogenas (LDH) vid 449 U/L (referensområde 0-250 U/L) med beta humant koriongonadotropin (hCG) och alfa fetoprotein (AFP) inom det normala området. Differentialdiagnosen var metastatisk testikelcancer av könscell ursprung eller lymfom. Vävnadsdiagnos skulle krävas för att bekräfta diagnosen och vägleda behandlingen; dock var orkidektomi komplicerad av behovet av antikoagulation i samband med signifikant tromboembolisk sjukdom. Efter multidisciplinär diskussion skrevs patienten ut för att fortsätta med antikoagulationsbehandling med tinzaparin med en plan för fördröjd orkidektomi efter reduktion av koagulation. På råd från hematologitjänsten byttes tinzaparin till subkutan enoxaparin på grund av subterapeutiska anti-Xa-nivåer efter utskrivning. Dosen justerades vid flera tillfällen; vid tidpunkten för skrivandet fortsätter patienten på enoxaparin 140 mg två gånger dagligen. Andra läkemedel som administrerades var co-codamol 30/500 oralt vid behov för behandling av smärta, allopurinol 300 mg en gång dagligen oralt för att minska risken för spontant tumörlyssyndrom, och patientens läkemedel före inskrivning: fluoxetin 60 mg en gång dagligen oralt och prometazin 25 mg en gång dagligen oralt, som alla fortsatte på lång sikt. Varaktigheten av antikoagulationsbehandlingen hade ännu inte fastställts vid tidpunkten för utskrivning, i avvaktan på cancerbehandling och uppföljning i sinom tid. Tyvärr visade upprepade bilder 20 dagar efter presentationen på en progression av IVC-trombus och ihållande defekter i lungartärfyllningen, vilket motsvarar lungemboli. IVC-filterinförande utfördes för att underlätta höger orchidektomi, som avslöjade ett 35 mm seminom med invasion av rete testis och mjuk vävnad i ljumsken. Orkektomi komplicerades av ett scrotalhematom, som opererades bort. En upprepad CT-skanning visade att aortocavaladenopati hade ökat i volym från tidigare skanningar. Efter en multidisciplinär diskussion, klassificerades patientens sjukdom som ett steg 2A seminom och beslutet togs att gå vidare med adjuvant strålbehandling (30 Gray i 15 fraktioner), som avslutades i december 2020. Mindre än en månad senare upprepades en abdominal CT-skanning för att bedöma trombosbelastningen före avlägsnandet av IVC-filtret. Detta visade tyvärr flera pulmonella och hepatiska metastaser. Beslutet togs att gå vidare med kemoterapi med bleomycin, etoposid och platina (cisplatin) (BEP), av vilken patienten slutförde fyra cykler i april 2021. En upprepad CT-skanning visade ett bra svar på kemoterapi, och patienten mår bra. Han fortsätter med terapeutisk antikoagulation med enoxaparin och väntar på specialistgranskning av hematologitjänster för att fastställa behandlingstidens längd.