En 68-årig kinesisk barnlärare med en historia av hypotyreos efter behandling av hypertyreos togs in på vårt sjukhus i september 2010 på grund av hosta, upphostningar och feber i 15 månader och ett utslag i 1 månad. I slutet av maj 2009 utvecklade hon först hosta med upphostningar åtföljda av feber, och hennes högsta kroppstemperatur var 39 °C. En datortomografi av bröstet (CT) visade en konsolidering i den nedre högra loben. Patienten visade ingen uppenbar förbättring efter behandling på ett lokalt sjukhus. Hon togs först in på vårt sjukhus i augusti 2009. En rutinmässig blodundersökning visade ett antal vita blodkroppar (WBC) på 11 ×109/L, ett neutrofilantal på 8,6 ×109/L och en hemoglobinkoncentration på 62 g/L. CRP-koncentrationen och erytrocyt-sedimentationshastigheten (ESR) var 38,7 mg/L och 105 mm/h, respektive. En datortomografi av bröstet visade lunginflammation i den nedre och mellersta delen av den högra lungloben, och Klebsiella pneumoniae identifierades i sputumet. Patienten behandlades med antibiotika och skrevs ut efter att hennes symtom hade förbättrats. I oktober 2009 upplevde patienten en återkommande av ovanstående symtom åtföljda av herpes zoster på den högra bröstväggen. En datortomografi av bröstet visade progressiva lungskador med ny konsolidering i det apikoposteriora segmentet av den högra lungloben, och Candida albicans identifierades i sputumet. En rutinmässig blodundersökning visade ett antal vita blodkroppar (WBC) på 23,5 ×109/L, ett neutrofilantal på 19,8 ×109/L, och en hemoglobinkoncentration på 68 g/L. CRP-koncentrationen och ESR var 91,3 mg/L och 69 mm/h, respektive. Patienten behandlades med klindamycin, cefoperazone sulbactam, fluconazole och ganciclovir enligt ordination. En upprepad datortomografi av bröstet visade att lungskadorna och pleural effusionen hade absorberats något, och patienten skrevs ut och återvände till sitt lokala sjukhus för fortsatt behandling. I september 2010 togs patienten in på vårt sjukhus för tredje gången på grund av feber, hosta med upphostningar och spridda herpes i olika storlekar på hennes lemmar i en månad. Hon hade tappat 15 kg sedan sjukdomsdebuten. Patienten hade en kroppstemperatur på 38 °C vid antagning, smärtsamma erytematösa papler med vita blåsor på handflatorna, baksidan av händerna, fingrarna, ansiktet och lemmarna (), bilateral axillär och inguinal lymfadenopati, fuktiga raleser i de bilaterala lungorna. Rutinmässiga blodundersökningar visade att hennes WBC-tal, neutrofiltal, lymfocyttal och hemoglobinkoncentration var 24,24 × 109/L, 20,07 × 109/L, 2,16 × 109/L och 85 g/L, respektive. Koncentrationerna av CRP, albumin, globulin, serumimmunoglobulin (Ig) G, IgA och IgM var 182 mg/L, 26,2 g/L, 45,9 g/L, 24,53 g/L, 2,64 g/L och 1,38 g/L, respektive. Procenttalen av totala T-celler, CD4+ T-celler och CD8+ T-celler, och CD4/CD8-förhållandet var 50,9 %, 29,3 %, 17,4 % och 1,6 %, respektive. Nivåerna av kreatinin och urea kväve var 51 µmol/L och 2,4 mmol/L, respektive. Dessutom var hennes transaminase, tumörmarkörer, reumatoid faktor och anti-Streptococcus hemolysin O inom normala gränser, och hon var negativ för plasma human immunodeficiency virus (HIV) antikroppar. Resultaten av benmärgsaspiration biopsi antydde järnbristanemi. Hennes lungfunktionstest visade att hennes forcerade expiratoriska volym i den första sekund (FEV1) var 76,9 %, hennes FEV1/forcerad vital kapacitet (FVC) var 78,13 %, och hennes koldioxidöverföringsfaktor (TLCO) var 46,7 %, vilket antydde mild restriktiv ventilationsdysfunktion och diffusionsstörning. CT-skanning av bröstet visade konsolidering och exudation i det apikoposteriora segmentet av den övre loben och i det posteriora basala segmentet av den nedre loben av vänster lunga, och en stor mängd pleural effusion noterades på vänster sida. Cytologisk och biokemisk undersökning av pleural effusion visade att hennes totala cellantal, procent av segmenterade celler, procent av lymfocyter, adenosin deaminase, och proteinkoncentration var 140 × 106/L, 70 %, 30 %, 3,8 U/L, och 37 g/L, respektive. Hennes Rivalta-test var positivt, och effusionen visade sig vara exudativ. Histopatologi av utslag och biopsiprov från lymfkörteln som erhölls från patienten bekräftade SS (). Candida isolerades upprepade gånger från sputumet, medan mikrobiella kulturer av blodet och alveolär lavagevätska var negativa. Dessutom fanns inga onormala fynd vid bronkoskopi. Efter behandling med vancomycin, moxifloxacin, cefoperazone, fluconazole och dexamethasone under sjukhusvistelsen, förbättrades patientens symtom, och utslaget försvann. Upprepade rutinmässiga blodundersökningar visade ett WBC-tal på 12,4 × 109/L, ett neutrofiltal på 7,92 × 109/L och en hemoglobinkoncentration på 108 g/L. CT-skanning av bröstet visade absorption av lunglesioner och pleural effusion. Patienten skrevs ut från sjukhuset den 20 oktober 2010. Hon behandlades kontinuerligt med oral prednison och talidomid utanför sjukhuset, och hennes tillstånd var stabilt. Emellertid skrevs patienten in på Folkets sjukhus i Guangxi Zhuang Autonoma Region på grund av en lungsvampinfektion och SS, och var inlagd från mars 2011 till maj 2011. Hennes specifika process för diagnos och behandling var okänd, och hon skrevs ut efter att hennes tillstånd hade förbättrats. Den 21 maj 2011 togs patienten in på Nanning Fourth People's Hospital på grund av hosta med slem, subkutana abscesser på hennes vänstra bröstvägg och flera påtagliga sojabönestorlek-stora lymfknutor på hennes nacke bilateralt. Hon diagnostiserades med bilateral lungtuberkulos och en lungtuberkulosabscess på hennes vänstra bröstvägg baserat på en CT-skanning av bröstet och hon fick anti-tuberkulosbehandling i 3 månader utan klinisk förbättring. Hennes lungtuberkulosabscess fortsatte att ulcerera och utsöndra pus och läkte inte. Rutinmässiga blodundersökningar visade ett WBC-tal på 8,14 × 109/L, ett neutrofiltal på 6,07 × 109/L och ett hemoglobinkoncentration på 75,20 g/L. Den 3 augusti 2011 var resultaten av kulturen av patientens sputum och lungtuberkulosabscess tillgängliga, och patienten bekräftades som positiv för NTM-kultur (oklassificerad). Baserat på resultaten av antimikrobiell känslighetstest (AST) (para-aminosalicylsyra, streptomycin, kapreomycin, protionamid, amikacin: R; isoniazid: I; rifampicin, ethambutol, levofloxacin: S), fick hon kombinationsbehandling med isoniazid, rifapentin, ethambutol och levofloxacin i mer än 1 månad. Hennes WBC-tal, neutrofiltal och hemoglobinkoncentration var 7,58 × 109/L, 5,42 × 109/L och 88,7 g/L, respektive. Hon skrevs ut efter att hennes symtom hade förbättrats. Hon tog regelbundet anti-NTM-medel utanför sjukhuset med regelbunden uppföljning, och hennes lungtuberkulosläckage hade läkt helt efter 6 månader. Upprepade rutinmässiga blodundersökningar visade att hennes WBC-tal och hemoglobinkoncentration var 5,51 × 109/L och 113 g/L, respektive. Patienten bibehölls på anti-NTM-terapi till den 1 december 2012. Den 16 mars 2013 skrevs patienten in på sjukhuset igen på grund av hosta, upphostning och anorexi. Rutinmässiga blodundersökningar efter inskrivning visade ett WBC-tal på 8,98 × 109/L, ett neutrofiltal på 6,26 × 109/L och en hemoglobinkoncentration på 68,2 g/L. Albuminkoncentrationen och ESR var 27,9 g/L och 142 mm/h, respektive. CT-skanning av bröstet visade exacerbation av hennes lunglesioner, med fläckiga och linjära höghastighetsvågor observerade i båda lungorna. På grund av ett positivt sputumsmärke för syrafasta baciller ansågs återfall av NTM-infektion, och klaritromycin lades till det ursprungliga regimen. Patientens tillstånd förbättrades igen, och hon överfördes till polikliniken för behandling. Rutinmässiga laboratorietester den 24 januari 2015 visade att hennes WBC-tal, hemoglobinkoncentration, CD3+ T-celltal, CD4+ T-celltal, CD8+ T-celltal, albuminkoncentration och A/G var 7,20 × 109/L, 118 g/L, 1109 celler/μL, 686 celler/μL, 397 celler/μL och 1,17, respektive. Hennes lever- och njurfunktioner var normala. CT-skanning av bröstet visade absorption av hennes lunglesioner, och hon avbröt därefter anti-NTM-behandlingen. I mars 2016, 1 år efter avbrytandet av anti-NTM-terapi, återinfördes patienten till sjukhuset med en ryggabscess som fortsatte att ulcerera och utsöndra pus i 1 månad. Fysisk undersökning efter antagning visade cervical lymfkörtelförstoring, några fuktiga rälsar i den vänstra nedre loben och mjukvävnadssvullnad i den övre delen av ryggen. På den vänstra sidan av spinalprocesserna i C7-T1-ryggkotorna observerades ett hudsår med en diameter på ungefär 0,6 cm och en sinusrörsskanal med granulationsvävnad och purulent utsöndring (som ledde till närheten av spinalprocessen i C7-T1-ryggkotorna, som var ungefär 3,5 cm djup). Hennes WBC-tal, hemoglobinkoncentration, CRP-koncentration, ESR och A/G var 7,43 × 109/L, 114 g/L, 8,3 mg/L, 38 mm/h och 0,92, respektive. Serum AIGAs bestämdes med en enzym-kopplad immunosorbent-analys (ELISA) kit (Cloud-Clone Corp, Wuhan, Kina), och AIGA-titern var 79276,59 ng/mL (AIGA-titerns cutoff-värde var 9583,21 ng/mL). CT-skanning av bröstet visade ökade pulmonära lesioner med flera patchy exudations, fibros proliferation och glasaktigt opacitet i båda lungorna och bronkiektasi i den dorsala delen av den vänstra nedre loben (). Bone CT avslöjade benförlust i C7-T2-ryggkotorna med omgivande abscessbildning (). NTM odlades från puset som erhölls från patientens ryggabscess, och NTM identifierades vidare som M. phlei med hjälp av den indirekta homologa genmetoden (genchip). Med tanke på att hennes AST-resultat var detsamma som tidigare fortsatte patienten behandlingen med den ursprungliga regimen. Vidare genomgick patienten lokal sinusrörsgrabning. Tre månader senare hade benförlusten gradvis reparerats, den omgivande abscessen hade försvunnit, och hudsår och sinusrörsskanal hade läkt. Patienten skrevs ut och fortsatte behandlingen med ovanstående regim, vilket visade en gradvis förbättring. I juli 2017 visade upprepade CT-skanningar att lunglesionerna absorberades (). Upprepade benskanningar visade att benförlusten hade reparerats ytterligare, och den omgivande abscessen hade försvunnit (). Ingen lymfkörtelförstoring hittades. Rutinblodundersökningen visade ett normalt WBC-tal på 5,06 × 109/L och ett normalt hemoglobinkoncentration på 141 g/L. Hennes CRP-koncentration och ESR var inom det normala intervallet. I april 2018 återvände patienten till sjukhuset för återundersökning, och hennes kliniska indikatorer visade normala resultat. Patienten var botad efter 2 år med regelbunden anti-NTM-terapi utan återfall för närvarande.