En tidigare frisk 12 månader gammal pojke togs in på sjukhus med en förlamning av den sjätte nerven på höger sida sju dagar efter hans rutinmässiga 12 månaders vaccinationer: mässling, påssjuka, röda hund (MMR) (Priorix®, GSK) och Haemophilus influenzae typ b (Hib) – hepatit B (Comvax®, Merck). Han mådde bra de första fyra dagarna efter vaccinationen, men hans morföräldrar noterade att han hade en ”skrutk” och såg slö ut. Han togs in för medicinsk vård på dag sju efter vaccinationen på grund av ihållande oro över hans ovanliga ögonrörelser. Han hade två månader tidigare fått sin andra catch-up-dos av 7-valent pneumokockkonjugatvaccin (Prevenar®, Wyeth Vaccines) och meningokockgrupp C konjugatvaccin (Meningitec®, Wyeth Vaccines). Han hade inte upplevt några biverkningar från någon av sina tidigare vaccinationer, som var aktuella för hans ålder enligt det rutinmässiga australiensiska nationella vaccinationsprogrammets schema []. Han hade tidigare genomgått en förlossning i nödläge vid 36 veckors graviditet med kejsarsnitt för tvilling-tvilling transfusion efter en tvillinggraviditet som hade blivit till genom provrörsbefruktning. Det fanns inga signifikanta neonatalproblem och han var utvecklingsmässigt lämplig för sin ålder. Vid intagningen var han afebril, blodtrycket 117/59, puls 120/min, andningsfrekvens 30/min och syremättnad 95%. Det fanns inga tidigare rapporter om virusinfektioner eller prodromala symtom och inga symtom utvecklades under intagningen. Ytterligare utvärdering av en pediatrisk neurolog och ögonläkare bekräftade en isolerad förlamning av den sjätte nerven på höger sida, utan tecken på ansiktsasymmetri. Det fanns mild plagiocefali, med ett huvudomfång på 46,5 cm (50:e percentilen). Ingen ptosis var uppenbar och fundoskopisk undersökning var normal bilateralt. Inledande blodundersökningar inkluderade normal fullständig blodundersökning (Hb 128 g/L; trombocyter 284 x109/L; leukocyter 11,1 x 109/L och normala baslinjelektrolyter, leverfunktionstester, kreatinkinas (CK) och serumkalciumnivåer. Erytrocyt-sedimentationshastigheten (ESR) var normal (3 mm/hr). Neurobildningsundersökning med magnetisk resonanstomografi (MRT) och angiografi (MRA) av hjärnan visade inga intrakraniella avvikelser. Undersökning av cerebrospinalvätska (CSF) visade inga vita blodkroppar, 89 röda blodkroppar x106/L, protein på 0,19 g/L (0,20-0,40), glukos på 2,8 mmol/L (2,8-4,0) och laktat på 1,2 mmol/L. En slumpmässig blodglukosnivå var 6,0 mmol/l. Det fanns ingen tillväxt på CSF-kulturer. Öppningstrycket i CSF var 31 cm CSF, men detta erhölls vid det tredje försöket med en lumbalpunktion hos ett skrikande barn, och trycket var därför sannolikt artefaktiskt förhöjt. Antikroppar mot acetylkolinreceptor var negativa (0,2 nmol/L). De differentiella diagnoserna med denna presentation inkluderade en post viral 6:e nervparese, idiopatisk kranial nervparese, myasthenia gravis och godartad intrakraniell hypertension. Han testades initialt med Pyridostigmine (Mestinon® Valeant) 5 mg tre gånger dagligen. Detta ökades därefter till 10 mg tre gånger dagligen, men utan förändring i kliniska tecken avbröts behandlingen. Den 6:e nervparesen kvarstod en vecka efter vaccination, men försvann helt spontant under de följande sex veckorna, med resolution bekräftad vid ophtalmologisk uppföljning. Barnet återkom vid 20 månaders ålder med en återkommande episod av en förlamning av den högra sjätte nerven. Vid det laget hade den börjat efter en annan vaccination med levande virus – Varicella (Varivax® Merck) som gavs fyra veckor tidigare. Återigen fanns det inga virusprekursorer och han hade varit alert och mådde bra. Han hade samma symtom som vid skelning och fördes till sjukhus för utvärdering fem veckor efter vaccinationen. Vid upprepade undersökningar av en ögonläkare och en barnneurolog bekräftades återigen en isolerad förlamning av den högra sjätte nerven utan tecken på papillödem. Han hade ingen feber och var hemodynamiskt stabil. Förlamningen av nerven förvärrades under de följande två dagarna, men förbättrades avsevärt under de följande 7–10 dagarna och hade helt försvunnit 5 veckor senare, nu totalt 9 veckor efter vaccinationen. Vid denna presentation hade han inte genomgått några neurobildande undersökningar, CSF-analyser eller upprepade blodundersökningar. Under de följande 12 månaderna tolererade barnet ett stort antal virusinfektioner utan återkommande skelning eller några neurologiska symtom. Han hade regelbundna ögonläkarbesök utan att några avvikelser noterades. En uppföljning med barnneurologi vid två års ålder bekräftade en normal undersökning, med alla lämpliga utvecklingsmilstolpar uppnådda. Efter en detaljerad diskussion med familjen rekommenderades det att inga fler levande försvagade vacciner skulle administreras, även om det rutinmässiga australiensiska immuniseringsschemat omfattar ett MMR-vaccin (2:a dosen) vid 4 års ålder []. Den främsta anledningen till detta råd var att inga tidigare återkommande fall hade rapporterats i den vetenskapliga litteraturen och därför var säkerheten för ytterligare levande försvagade vacciner i denna situation okänd.