En 58-årig kvinnlig patient togs in på ett lokalt sjukhus med klagomål på bukinflammation, smärta i övre högra kvadranten, ljud, dyspné, ansträngningsintolerans och diffusa ödem. Patienten hade ingen historia av alkoholmissbruk men en historia av operation av äggstockarnas cysta och flera graviditeter. Vid fysisk undersökning upptäcktes en stor mängd ascites. Ekokardiografi visade på kardiomegali och tecken på hög - output hjärtsvikt. Ultraljud (US) och datortomografi (CT) visade på en stor APF mellan den ersatta vänstra leverartären och den vänstra gastriska artären som dränerar in i den vänstra portvenen, vilket orsakade en gigantisk aneurysmbildning. Den fysiska och laboratorieundersökningen var som följer; puls var 80 slag/min och arteriellt blodtryck var 160/90 mmHg, inget tecken på gulsot. Leverfunktionstester var inom normala gränser. Serumkreatinin var 2,5 mg/dl (normalt intervall 0,5–1,1 mg/dl). Virala markörer för hepatit var negativa för HBV, HCV och HIV. US-undersökningen visade massiv ascites, makrolobulering av leverkonturen som visade på kronisk leversjukdom, splenomegali (16 cm) och stora tubulära strukturer i den vänstra loben av levern. Color Doppler Ultrasound (CDUS) visade direkt arteriovenös fistulae mellan dilaterad vänster leverartär och vänster portåder. Det fanns en gigantisk saccular aneurysm (130x90 mm) som härrörde från vänster portåder. Höger portåder var dilaterad också och huvudportådern visade hepato-pedal flödesriktning. Triphasic computed tomography bekräftade US- och RDUS-resultaten. En diagnostisk celiakiangiografi utfördes initialt. Celiakiengsjuren kateteriserades selektivt med 5F Simmons 1 kateter (Terumo, Leuven, Belgien). Angiografi visade de direkta fistlarna mellan den vänstra hepatiska artären och den vänstra portalvenen genom ett enda stort fönster. Den selektiva kateteriseringen av den vänstra hepatiska artären kunde inte genomföras trots alla försök på grund av den svåra snårigheten och vinklingen av den celiakiska och gemensamma hepatiska artären. 8F kateter placerades i den högra nedre kvadranten av bukhålan och totalt 24 000 ml (6 000 ml/d) ascitesvätska dränerades före nästa session. Vid nästa session planlades en amerikansk guidad perkutan transhepatisk punktering av den vänstra leverartären. Vi eliminerade alternativet med transhepatisk portalvenös åtkomst på grund av den aneurysmformade utvidgningen av portalvenen, risken för AVP-migration var relativt hög. Vid första steget utfördes en celiakartateterisering och baslinjens angiogram erhölls. Dopplerundersökningen visade att portalvenen visade en aneurysmformad utvidgning (33 mm) och en krokig kurs omedelbart efter fistulan. Leverartären visade en rak kurs och mindre diameter (17 mm). Arterieåtkomst uppnåddes under amerikansk vägledning med AccuStick II-introducersystemet (Boston Scientific, Marlborough, USA). Efter arteriell punktering med 21G-nål fördes en 0,018″-styrtråd framåt. Systemet uppgraderades till att byta ut 0,035″-styrtråden och 7F-introducersäcken (Boston Scientific, Marlborough, USA) fördes in i leverartären. Efter kontrollangiogram fördes en 22x18 mm Amplatzer II vaskulär propp (AVP II) (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA) in i leverartären via den vaskulära proppen. Efter spolembolisation för fullständig tillslutning av den återstående säcken och åtkomstkanalen med 10x14 mm och 10x30 mm komplexa, vridbara spolarna (Boston Scientific, Marlborough, USA) genomfördes. Angiografibilder efter fullständig tillslutning av flödet genom fistulan visade på omedelbar trombos i den dränerande portalvenen och aneurysmsäcken distalt till fistulan. Patientens tillstånd var stabilt under den postoperativa perioden. Leverfunktionstester visade inga avvikelser, och serumkreatininhalten minskade dramatiskt. De laboratorietester som gjordes under den första månaden efter operationen var normala och kontroll-CT-angiografin visade att blodflödet hade upphört helt och att aneurysmet inte fylldes på. Patienten är nu i den nionde månaden efter operationen, hon är symtomfri och hennes blodprov ligger inom det normala intervallet. Kontroll-RDUS och CTA visade en helt tromboserad aneurysm och portalflödet var bevarat.