En 49-årig man som hade upplevt feber och frossa i en halv dag, togs in på Shanglin County Hospital i Guangxi-provinsen, Kina, den 19 december 2016. Han visade ytterligare symtom inklusive huvudvärk, värk i kroppen och hosta (tabell). Vid förfrågan om resehistorik informerade han läkaren om att han hade tillbringat ett år och tre månader i Ghana (8/15/2015–11/10/2016) och återvände hem för 39 dagar sedan. Han förklarade att han under sin vistelse i Ghana hade upplevt två episoder av malaria (arter okända); hans sista episod av malaria var ungefär ett halvår sedan och båda gångerna hade han behandlat sig själv med artemisininläkemedel. Vid intag vägde han 70,2 kg, hans axillär temperatur var 38,0 °C och hans puls, blodtryck och andningsfrekvens var 92 slag/min, 91/60 mmHg och 20 andetag/min, respektive. Med sin färska resehistorik togs venöst blod för allmän hematologisk och blodkemisk analys, och en droppe av blodet användes för att göra en tunn smet för malariadiagnos genom mikroskopi. Mikroskopisk undersökning av det Giemsa-färgade blodsmetet avslöjade P. vivax parasiter. Blodtester visade ökningar i vita blodkroppar (14,25 × 109/L; referensområde 4–10 × 109), neutrofilförhållande (85,0%; 43–76%), och C-reaktivt protein (142,29 mg/L). Han var medveten och orienterad till tid, plats och person. Han var inte uttorkad, blek eller hade andnöd. Eftersom han inte hade några allvarliga symtom diagnostiserades han som att ha okomplicerad vivax malaria. Han tillbringade tre dagar på länssjukhuset och fick tre dagars oral CQ-terapi (totalt 1550 mg). För att hjälpa till att lösa symptomen snabbare, fick han också intravenösa (IV) injektioner av artesunat (totaldos 420 mg, initial dos 120 mg, därefter uppdelad på 5 gånger 60 mg med 12 timmars intervall). Samtidigt, efter att ha bekräftat att han var G6PD normal, påbörjades en 8-dagars kurs av PQ (22,5 mg/dag). Febern försvann inom en dag och parasitemin försvann inom två dagar. Patienten skrevs ut på dag fyra med instruktioner för uppföljningsbesök om symtomen återkommer. Administrering av de återstående fem dagarna av PQ var direkt observerad terapi (DOT) av lokal Center for Disease Control (CDC) personal för att säkerställa efterlevnad. Den andra febrile paroxysm-attacken inträffade 58 dagar senare den 15 februari 2017 och han togs in på länssjukhuset igen med liknande symtom som vid den första attacken och diagnostiserades med P. vivax malaria genom mikroskopi (Tabell). Patienten hade inte lämnat Guanxi-provinsen under de 58 dagarna mellan dessa två attacker. Han var inlagd på sjukhus i sex dagar och behandlades med samma CQ/PQ-kombination, tillsammans med elva IV-injektioner av artesunat (total dos på 660 mg med ett intervall på 12 timmar). Eftersom läkaren inte var säker på om detta återfall berodde på klorokinresistens eller potentiell blandinfektion med P. falciparum, gavs han ytterligare tre dagars artemisininbaserad kombinationsbehandling (ACT), artesunat-amodiaquine, som har en annan aminoquinolin-läkemedel. Både ACT och PQ administrerades som DOT av lokal CDC-personal. Hundratretton dagar senare, den 8 juni 2017, drabbades han av en tredje attack av bekräftad P. vivax malaria och blev inlagd på länssjukhuset i sex dagar. Han fick samma behandling som för den andra attacken, inklusive 8 dagars PQ. Hemma behandlades han ytterligare med tre dagars annan ACT, dihydroartemisinin-piperaquine. Åtttiofem dagar senare, den 4 september 2017, drabbades han av en fjärde attack av bekräftad vivax malaria. Den här gången blev han inte inlagd på sjukhus, men samma CQ/PQ-regim tillsammans med tre dagars oral behandling med dihydroartemisinin-piperaquine ordnades. Alla behandlingar togs hemma och övervakades av lokal CDC-personal. Trots att denna patient bodde hela tiden i ett malariafritt område efter att ha återvänt från Ghana, hade han den femte attacken av vivax malaria 232 dagar senare, den 24 april 2018, 491 dagar från den första attacken. Han togs in på länssjukhuset i tre dagar och fick IV-injektion av artesunat sex gånger med 12 timmars intervall (120 mg vid de tre första injektionerna och 60 mg vid de tre efterföljande injektionerna). PQ ordnades inte eftersom det bedömdes inte vara effektivt. I stället behandlades han med azitromycin (500 mg/dag) i sju dagar. Vid utskrivningen fick han också ytterligare tre dagar med dihydroartemisinin-piperaquine. Vid tidpunkten för denna intervju hade han varit frisk i 330 dagar efter denna sista episod av vivax malaria. Venöst blod samlades vid tidpunkten för diagnos vid den första, andra, tredje och femte attacken. Blodprover användes för molekylär diagnos och genotypning vid laboratoriet vid Kunming Medical University. För varje prov extraherades totalt DNA från 0,2 ml venöst blod med hjälp av High Pure PCR Template Preparation Kit (Roche, Schweiz) enligt tillverkarens instruktion och eluerades i 100 μl vatten. Plasmodium arter identifierades med hjälp av nested PCR riktad mot 18S rRNA-gener med genus-specifika och artspecifika primers för P. falciparum, P. vivax, P. malariae och P. ovale []. PCR-resultaten visade att alla prover var positiva endast för P. vivax (data inte visad). För att fastställa om återfallen orsakades av olika parasitstammar, genotypade vi den polymorfa P. vivax merozoit-ytprotein (PvMSP) 3α-genen med hjälp av de tidigare beskrivna PCR- och restriktionsfragmentlängds-polymorfism (PCR/RFLP) metoderna []. PCR av PvMSP3α ensam upptäckte en liknande bandstorlek för de första tre attackerna, men PCR-produkten från den femte attacken var mindre. Digestion av PvMSP3α med HhaI visade samma restriktionsmönster för de första tre attackerna, medan den femte attacken var tydligt annorlunda, vilket antyder att de första tre attackerna sannolikt berodde på samma parasitstam, medan den sista attacken var från en annan parasitstam. Eftersom effektiviteten av PQ för radikal bot av vivax malaria påverkas av CYP2D6-värden hos värden, ville vi fastställa om PQ:s misslyckande i detta fall kan kopplas till CYP2D6-genotyper som tyder på dålig metabolisering av PQ. SNP-erna (single nucleotide polymorphisms) i CYP2D6 bestämdes med PCR-amplifiering av den fullständiga CYP2D6-kodande regionen med användning av ett mycket tillförlitligt enzym och sekvensering av PCR-produkterna, på samma sätt som en tidigare beskriven metod []. Real-time PCR utfördes för att fastställa antalet kopior av CYP2D6-genen med användning av en tidigare beskriven metod [], och resultatet visade att CYP2D6-genen hos denna patient var en enkel kopia.