Ett 26 månader gammalt barn togs in på den pediatriska intensivvårdsavdelningen vid Fondazione IRRCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italien, på grund av plötslig uppkomst av snabbt ökande svullnad i nacke, ansikte och övre bålen några timmar tidigare. Barnets medicinska historia hade varit utan incidenter förutom uppkomsten av en icke-produktiv hosta två månader tidigare och nattlig intermittent mild feber under de föregående 15 dagarna. Administrering av oral amoxicillin 50 mg/kg/dag i 10 dagar hade inte haft någon effekt på hosta eller feber. Vidare hade barnet två dagar före intagningen ätit flera jordnötter innan det upptäcktes av sina föräldrar. Vid intagningen var patienten vid medvetande och orienterad: hans vikt var 13 kg, kroppstemperatur 36,5 °C, puls 120/min, andningsfrekvens 36/min, blodtryck 98/62 mm/Hg och O2-saturation 97 % i luft. Palpation avslöjade SE över de svullna hudområdena, och en undersökning av andningsystemet avslöjade krepitationer i den vänstra delen av bröstkorgen utan någon signifikant antydan till mediastinal förskjutning. Resultaten av undersökningar av det kardiovaskulära och centrala nervsystemet var normala. Blodtester visade normalt hemoglobin med måttlig leukocytos (totalt leukocytantal 15 300 mm3; differentialräkning: neutrofiler 61 %, lymfocyter 30 %). Hans C-reaktivt protein var 7 mg/L. Analys av arteriellt blod visade pH 7,41, pCO2 42 mmHg och pO2 90 mmHg. Röntgen av bröstkorgen visade signifikant förstoring av vänster lunghilum med pneumomediastinum och SE. Flexibel optisk fiberbronkoskopi utfördes på grund av misstanken att barnet kan ha inhalerat en jordnöt. Detta uteslöt närvaron av en främmande kropp, men visade att den vänstra huvudbronken var delvis blockerad med kaseös material och att det fanns betydande tecken på granulomatös inflammation på väggen. Detta material extraherades och skickades till laboratoriet för histologisk och mikrobiologisk undersökning. Kontrastförstärkt datortomografi (CECT) av lungan bekräftade SE och pneumomediastinum, och avslöjade bilateral lymfnodsjukdom i halspulsådern med infiltration av den intilliggande anatomiska strukturen, och en betydande bristning i den vänstra primära bronkväggen som orsakade luftpassagen i mediastinum och subkutan vävnad. Eftersom hudtestet med tuberkulin och polymeraskedjereaktionen (PCR) för M. tuberculosis i bronkialmaterial och gastriskt aspirat var positiva, gjordes en diagnos av tuberkulos och det upptäcktes att barnets mor hade en kavitär pulmonell tuberkulos. En oral behandling med isoniazid (15 mg/kg/dag), rifampin (16 mg/kg/dag), pyrazinamid (40 mg/kg/dag) och etambutol (23 mg/kg/dag) påbörjades. SE försvann ungefär en vecka efter intagningen, och en kontrollundersökning efter 10 dagars behandling visade en signifikant ökning av serumhalten av alaninaminotransferas (478 IU/L). Detta ledde till att rifampin avbröts efter 2 veckor från början av behandlingen och dosen isoniazid sänktes till 10 mg/kg/dag. Dessutom tillsattes, på grund av oro för läkemedelsresistens (även om M. tuberculosis visade sig vara helt känslig när kulturen blev tillgänglig), amikacin (15 mg/kg/dag). Kortikosteroider tillsattes inte till behandlingen. En utvärdering av ett gastriskt aspirat fyra veckor efter början av behandlingen visade att behandlingen hade eliminerat M. tuberculosis. Amikacin avbröts, barnet skrevs ut och det föreslogs att man skulle fortsätta med en 3-läkemedelsregim i totalt två månader följt av en 2-läkemedelsregim i sju månader, samtidigt som man återkom periodiskt för ytterligare kontroller.