En 36-dagars gammal pojke togs in på intensivvårdsavdelningen med svår letargi, takypné, svår uttorkning, 12 % viktminskning sedan födseln, diarré och feber (38 °C). Hans prenatala och födelsehistoria (termin, födelsevikt, 3500 g) var inte anmärkningsvärd, och han uppvisade normal manlig genital utveckling. De biokemiska mätningarna visade hyponatremi (Na, 126 mmol/L), normochloremi (Cl, 100 mmol/L), hyperkalemi (K, 10.8 mmol/L) och hypoglykemi (glukos, 50 mg/dL). Han hade också metabolisk acidos på grund av diarré. Analys av arteriellt blodgas visade ett pH på 7.17, ett partiellt koldioxidtryck på 24 mmHg (referensområde: 35–45), och en bikarbonatkoncentration på 8.9 mEq/L (referensområde: 22–26). Den låga plasmabikarbonatkoncentrationen på 8.9 mEq/L (15.1 mEq/L lägre än normala nivåer) var associerad med det minskade partiella koldioxidtrycket på ungefär 24 mmHg. Patienten fick 20 cc/kg vätska med 5 % dextros, natriumklorid och natriumbikarbonat under 1 timme följt av underhållsvätska. Antibiotika (cefotaxim och gentamicin) administrerades efter en diagnos av sepsis. Efter de inledande ingreppen verkade hans allmänna tillstånd återhämta sig, även om hyponatremi och hyperkalemi kvarstod (Na, 128 mmol/L; K, 6.7 mmol/L). Ytterligare biokemisk undersökning visade en extremt hög nivå av adrenokortikotropt hormon (ACTH) (2000 pg/mL; referensområde: 0–10.12 pmol/mL), hög plasma renin aktivitet (16.8 μg/mL/hr.; referensområde: 0.32–1.84 μg/mL/hr) och en låg aldosteron nivå (0.69 ng/dL; referensområde: 2.0–110.0 ng/dL). Han verkade uppvisa klinisk dekompensation efter att ha varit i ett mycket bräckligt tillstånd. En stressfaktor (i det här fallet infektionen) verkade utlösa en adrenal kris. Patientens karyotyp var 46,XY. Hans 17-hydroxyprogesteronnivå (0,83 ng/mL; referensområde: 0,7–2,5 ng/mL) och testosteron nivå (0,95 ng/mL; referensområde: < 1,77 ng/ml) var normal, så vi uteslöt medfödd adrenal hyperplasi. Barnet diagnostiserades med adrenal insufficiens och administrerades 6 mg hydrokortison och 0,1 mg fludrokortison (Florinef) en gång dagligen. Hans elektrolyt obalans och hypoglykemi korrigerades också (arterial blodgas analys: pH 7,34, PCO2 37 mmHg, HCO3 20 mmol/L; Na, 137 mmol/L; K, 5,7 mmol/L; glukos, 90 mg/dL). Patienten var tvungen att fortsätta med glukokortikoid- och mineralkortikoidbehandling efter utskrivningen. Vi informerade patientens föräldrar om att glukokortikoiden skulle ges i ökad dos vid stressiga situationer såsom operation, inflammation och trauma. Eftersom hans föräldrars följsamhet till medicineringen var låg, blev patienten ofta inlagd på sjukhus för binjurskris. Patienten var 17 år och visade inga tecken på puberteten och hade inga axillär eller pubic hår (Tanner stadium 1). Hans basala gonadotropinnivåer mättes; LH-nivån var 0,40 mIU/mL och FSH-nivån var 3,26 mIU/mL. Ett GnRH-test (Relefact, 0,1 mg, Aventis Pharma, gonadorelinacetat) utfördes, vilket visade prepubertala gonadotropinnivåer (LH 1,07 mU/mL, FSH, 3,58 mU/mL). Dessa resultat, tillsammans med avsaknaden av några tecken på puberteten, var förenliga med diagnosen HH. Patienten fick testosteronersättningsterapi, vilket inducerade kliniska tecken på puberteten, inklusive en tillväxtspurt. Andra hormonnivåer testades också. Resultaten av sköldkörtelfunktionstestet var inom normala intervaller (T3 11,40 ng/dL, TSH 0,72 mIU/L, fritt T4 1,27 ng/dL). Resultaten av tillväxthormonsatsningsstudien var också inom normala intervaller (insulinliknande tillväxtfaktor 1159,0 ng/mL; referensintervall: 57-426 ng/mL, basalt tillväxthormon 0,26 ng/mL; referensintervall: 0,18-9,76 ng/mL). Abdominal datortomografi som genomfördes vid tidpunkten då HH diagnostiserades avslöjade allvarlig atrofi av båda binyrarna. Han hade fortfarande mycket låga nivåer av argininvasopressin (AVP, 1,47 pg/ml) och hade hypernatremi (146,1 mmol/l) och ihållande stark törst. Han hade polydipsi och polyuri (7 l/dag), och hans urinprov visade låg specifik vikt (1,002) och låg urinosmolaritet (54 mOsm/kg H2O). Eftersom hans serumglukos- och HbA1c-nivåer var i normalområdet, uteslöt vi diabetes mellitus. Han genomgick ett vattenberövande test, och resultaten visade att urinen inte var koncentrerad baserat på osmolalitet och att urinutsöndringen och serumnatriumnivån inte hade förändrats, vilket utesluter primär polydipsi. Vi genomförde sedan ett vasopressinprov för att kontrollera om det fanns central diabetes insipidus och fann att patientens urin var fem gånger mer koncentrerad än normalt enligt osmolalitet. Därefter diagnostiserades patienten med central diabetes insipidus. MRT visade en förlust av signal i den bakre hypofysen och en onormal massa i den övre bihålans. Signalförändringarna i den bakre hypofysen var förenliga med central diabetes insipidus. Efter diagnosen kontrollerades symptomen med desmopressinspray (15 μg per dos två gånger dagligen). Eftersom det inte har skett någon förändring i storlek, antas den vänstra övre bihålans massa vara ett schwannom och observeras var sjätte månad utan excision. Vi delade diagnosen och behandlingsplanen med patienten. Ett externt laboratorium genomförde sedan kvantitativ PCR-analys för att identifiera mutationer i DAX1. PCR visade att en bas vid position 543 i genen DAX1, den orsakande genen för AHC, hade tagits bort, vilket orsakade att den 183:e aminosyran, glycin, hade ersatts med valin. Denna mutation var en ramskift-mutation som resulterade i att den 81:a aminosyra-kodonet hade ersatts med ett stoppkodon, vilket orsakade en funktionsförlust (Fig. Sammanfattningsvis visade denna man inga genitala abnormiteter vid födseln och det fastställdes att han hade 46,XY med binjureinsufficiens, HH och central diabetes insipidus, vilket överensstämmer med diagnosen AHC, trots den ovanliga förekomsten av diabetes insipidus. För underhållsbehandling ordinerades han hydrokortison, en mineralkortikosteroid och vasopressin.