En 36-årig högerhänt kvinna med en historia av lågt grad astroblastom presenterade sig med en 2-månaders historia av förvärrad svaghet i vänster sida, nacksmärta, domningar i höger övre extremitet, gångataxi, suddig syn, illamående, yrsel och trötthet. Hon genomgick tidigare en grov total kirurgisk resektion 2002 följt av 6 veckors strålbehandling 2004 för progressiv sjukdom. Tumörprogression 2015 ledde till en subtotal resektion följt av hypofraktionerad stereotaktisk strålkirurgi för fortsatt progression 2016 och sex cykler av temozolomid 2017. Patienten har en lång historia av ortostatisk hypotension, ryggsmärta, spasticitet och vänster fots droppe. Vid fysisk undersökning hade patienten ihållande horisontell nystagmus vid bilateralt lateralt blickande, tungdeviation till höger och vänster sidig hemipares. Övre och nedre extremiteter var spastiska bilateralt men värre på vänster sida. Nedre extremiteter var avkonditionerade med 0/5 motorstyrka i vänster fotled, som var hyperreflexisk med icke-upprättad klonus. Fin beröringskänsla var minskad i höger övre extremitet och proprioception var minskad i höger övre extremitet och båda nedre extremiteterna. MRT-bilder visade en höger paramediansk intradural foramen magnum lesion, som mest sannolikt representerar återkommande expansiv cervicomedullär astroblastom med tanke på patientens historia [-]. Den utökade differentialen inkluderade astrocytom, ependymom, DNET, lymfom, gangliogliom, subependymom, metastas, lägre kranial nerv schwannom eller granulom. Patienten ansågs vara en kandidat för upprepad kirurgisk resektion med användning av en subokcipital metod med patienten i liggande position för att undvika den tidigare högra laterala kraniotomin. En subokcipital kraniotomi, C1-laminektomi, midlinjedurotom och subtonsillar metod användes. Neuromonitoring, SSEP och MEP för kranialnerver 9, 10, 11 och 12 användes med målet att uppnå maximal säker debulking med användning av ultraljud, det operativa mikroskopet och neuronavigation. Vävnadsprover erhölls för histologisk och immunohistokemisk analys. Patienten tolererade operationen väl och extuberades. Postoperativt upplevde hon bilateral domning i alla extremiteter med ökad domning på höger sida. Baseline vänster sidig hemipares och bilateral hyperreflexi förblev. Muskeltonus i övre och nedre extremiteterna ökade utan spasticitet och tungan avvikelse var längre till höger. Postoperativ MRI visade framgångsrik resektion av lesionen [-]. I slutänden var patienten ambulatorisk med hjälp och överfördes till inpatientrehabilitering på postoperativ dag 5. Patologisk analys avslöjade ett epithelioid neoplasm med tumörceller som visade förhöjd mitotisk aktivitet med ett Ki67-proliferationsindex på 19 % i genomsnitt och upp till 26 % i hotspots, tydliga cellgränser och varierande arkliknande, pseudopapillär och trabekulär arkitektur [-]. Flera foci av mild nekros med hyaliniserade kärl hittades också, vilket överensstämmer med tidigare strålbehandling. Immunreaktivitet för glialfibrillärt surt protein och epitelmembranagent var båda positiva [ och ]. Tumörhistopatologi överensstämde med återkommande astroblastom och molekylär klassificering möjliggjorde ytterligare specifik diagnos som CNS HGNET med egenskaper av MN1-förändrad astroblastommorfologi. Vid 15-månaders uppföljning hade patienten fullgjort fyra cykler av bevacizumab och lomustin men fortsatte att försämras med förvärrad diffus svaghet och kvadriplegi på grund av tumöråterfall. Patienten behövde ofta hjälp och sjukvård med en Karnofsky-prestationsskalan på 50. Med tanke på hennes progressiva försämring med förvärrad svaghet och kvadriplegi, hänvisades patienten till hemsjukvård.