En 59-årig kvinna med en medicinsk historia av förmaksflimmer och tidigare hjärtkirurgi kom till vårt sjukhus med svår hjärtsvikt. Vid intagningen hade hon symptom på hjärtsvikt av funktionsklass IV enligt New York Heart Association och ett systoliskt mullrande över apexet av grad 4/6 noterades. Patienten hade fått diagnosen medfödd förmaksseptumdefekt (ASD) för 45 år sedan och genomgick kirurgisk reparation. Tretton år före intagningen hade hon fått en mitralisklaffbyte med en Perimount Magna Mitral 29 mm klaff (Edwards Lifescience, Irvine, CA, USA), en trikuspidalklaffreparation och en permanent pacemakerimplantation på grund av svår mitralisklaffregurgitation, trikuspidalklaffregurgitation och takybradi-syndrom. Transthoracic och transoesophageal ekokardiografi avslöjade att patienten hade bevarad biventrikulär funktion och en väl fungerande reparerad tricuspidventil. Den mitraliska bioprotesen hade dock degenererats, vilket resulterade i allvarlig regurgitation ( och). Efter en grundlig diskussion med patienten och hennes familj, avböjde de alternativet med trido-kirurgi. Därför beslutade vårt multidisciplinära hjärtteam att utföra en transkateter-mitralventil-i-ventil-implantation för att ersätta den misslyckade bioprotesen. Före proceduren visade en datortomografi (CT) en förtjockad förmakskammare, möjligen på grund av patientens tidigare ASD-reparation. Baserat på CT-undersökningen valdes ett transapikalt tillvägagångssätt. CT-mätningen gav viktiga parametrar, inklusive följande: aorto-mitral vinkel på 128°; neo-vänstra ventrikulära utflödesområdet (LVOT) på 203 mm2; och inre diameter av mitral bioprotesen på 27 mm ( och ), därför valdes en 29 mm Sapien 3 ventil för proceduren. En tillfällig pacing-elektrod för endokardie infördes i höger kammare via höger lårbensven. Den optimala apexpositionen för transapikal tillvägagångssätt bestämdes med hjälp av ekokardiografisk och CT-vägledning, och därefter utfördes en vänster anterolateral thoracotomi för att få tillgång till perikardiet. Efter en transapikal punktering infördes en 21F Edwards Certitude-introduktionshylsa och en 0,035-tums styrtråd infördes via ventrikeln mot mitralprotesen, och nådde slutligen den högra övre lungvenen. Därefter ersattes tråden med en Safari-tråd. Under vägledning av fluoroskopi och transoesofageal ekokardiografi korsades Sapien 3-ventilen framgångsrikt och placerades i den kirurgiska bioprotesen. Ventilplaceringen utfördes under snabb ventrikulär pacing, även om vi märkte att ballongens centrala markering hade förskjutits till den distala delen av Sapien 3-ventilen (). Tyvärr orsakade den delvis uppblåsta distala delen av ballongen att ventilen emboliserade in i vänster ventrikel ( och ). För att återpositionera den emboliserade klaffen tillbaka till mitralpositionen försökte vi fånga den med lassometoden, genom att snärja den emboliserade klaffens ram med en 6 F EN Snare® (Merit Medical System, South Jordan, UT, USA) via parallell åtkomst, men tyvärr misslyckades detta tillvägagångssätt (). I stället, genom att positionera snärjan vid noskonen på leveranssystemet, kunde Sapien 3-klaffen omdirigeras och korsade den bioprostetiska ringen ( och ). Under den andra klaffimplementeringen, var det dock bara den proximala delen av ballongen som var uppblåst (), vilket sköt klaffen uppåt och orsakade att den emboliserade in i vänster förmak (). Eftersom patienten var hemodynamiskt stabil använde vi Safari-tråden för att säkra den emboliserade ventilen mot förmakets vägg för att förhindra rotation. Därefter förde vi in den uppblåsta ballongen i den delvis öppnade ramen för den emboliserade ventilen och blåste upp ballongen med en låg volym, vilket lyckligtvis förankrade ventilen på plats. Därefter drog vi tillbaka hela systemet in i den bioprostetiska mitralventilen (), och Sapien 3-ventilen kunde korsa den bioprostetiska ringmuskeln igen och återplaceras korrekt (). Slutligen kunde ventilen framgångsrikt användas ( och ). Slutresultatet var tillfredsställande, den nya ventilen fungerade bra utan paravalvulär läckage. Patienten skrevs ut efter en problemfri sjukhusvistelse och hennes hjärtsviktssymtom förbättrades till funktionsklass I.