En tidigare frisk 15-årig flicka visade upp beteendemässiga förändringar med osammanhängande tal, rastlöshet, ångest och uttryckte en känsla av att ”allt händer mig” efter att ha deltagit i en 2-dagars andlig retreat. En vecka före uppvisandet av psykiatriska symtom hade hon ospecifika förkylningssymtom, men utan feber. På den andra dagen av psykiatriska symtom visade hon en övergående period av rastlöshet och visuella hallucinationer med spontan återhämtning (hon såg Jesus och sina avlidna morföräldrar). På den tredje dagen fördes hon till akuten för första gången på grund av en period av rastlöshet och talblockering som inträffade i skolan. Samtidigt hade hon somatiska manifestationer, såsom svårigheter att svälja, odynofagi och vägran att äta och dricka. Hon visade ett regressivt beteende, såsom att be om hjälp med grundläggande hygien och vägran att sova ensam. Vid denna tidpunkt dokumenterades episodiska förändringar i talet, såsom echolali och verbalt perseveration och intermediär sömnlöshet. Det fanns inga förändringar i tankegången eller tecken på oorganiserat beteende. Patienten medicinerades med risperidon (0,5 mg en gång om dagen) av barn- och ungdomspsykiatrikern på akuten och remitterades till barn- och ungdomspsykiatrin. Några timmar senare återinfördes hon dock till barn- och ungdomspsykiatrin på barn- och ungdomspsykiatrin på grund av paniksymtom (takypné, takykardi, skakande händer och svettningar). Hon skrevs ut och medicinerades med lorazepam (0,5 mg två gånger om dagen) och risperidon (1 mg en gång om dagen) utan förbättring, nämligen att den visuella hallucinationen fortsatte. Vid det första öppenvårdsbesöket för barn- och ungdomspsykiatri (dag 7 efter symtomdebut), var hon orienterad och uppvisade uttryckslös mimik, provocerat tal och psykomotorisk retardation. Inga förändringar i form, rytm eller flöde av tankar eller vanföreställningar dokumenterades. Patienten hade ångest utan humörförändringar, även om hon hade en regressiv attityd. Patienten medicinerades med anxiolytika (diazepam 5 mg två gånger dagligen), och risperidon (1 mg) ökades till två gånger dagligen. Vid nästa öppenvårdsbesök för barn- och ungdomspsykiatri (dag 10 av sjukdomen), hade patienten episoder av agitation med darrningar i överkroppen, skrik och en desperat blick som tillskrevs hallucinationer, enligt hennes familj. Under dessa episoder sa patienten att ”de är efter mig (…) jag är en helgon (…) ingen kommer att överleva…”. Vid andra tillfällen upplevde hon perioder av eufori, med en tendens att sjunga och uttrycka grandiosa vanföreställningar: ”Jag kommer att bli den bästa eleven i min klass”. Under undersökningen av hennes mentala tillstånd var hon extremt sömnig, lugn med provocerat tal och svarade med monosyllabier. Terapin justerades och risperidon ersattes med olanzapin (10 mg en gång dagligen). Hon rekommenderades för sjukhusinläggning, men patientens familj vägrade detta. På dag 18 av sjukdomen, utan tecken på klinisk förbättring, togs patienten till en ny tid och togs in på en psykiatrisk avdelning. Vid intagningen orienterades hon till tid, plats, person och situation men visade perioder av negativism, mutism, echolalia, echopraxia, motorisk agitation, tremor i överkroppen (som inträffade vid vila, med plötslig debut och remission och försvann när hon distraherades). Dessa symtom inträffade i utbrott som alternerades med perioder av normalt tal men med genomgripande förtvivlan. Hon kunde inte heller ta hand om sin egen hygien. Vid fysisk undersökning hade hon inte feber eller förändringar i blodtryck, hjärtfrekvens eller andningsfrekvens. Lung- och hjärtundersökningen var inte anmärkningsvärd, bukundersökningen var också normal, och vid undersökningen hade hon inga förändringar i hud och övre och nedre extremiteter. Vid den tidpunkten övervägdes följande diagnostiska hypoteser: prodromalfas av en affektiv psykos, ångeststörning med konverteringsegenskaper, dissociativ störning (personlighetsstörning), organisk störning och psykos med katatoniska egenskaper. På grund av de katatoniska symtomen övervägdes också diagnosen neuroleptisk malignt syndrom och en möjlig behandling med dopaminagonist. Detta specifika ingrepp sköts dock upp eftersom patienten inte hade feber eller förändringar i blodtryck, hjärtfrekvens eller laboratorieobalans. De diagnostiska hypoteserna baserades på den kliniska presentationen, fysisk undersökning och mental tillståndsundersökning. Vi använde inte mini-mental state examination eller någon annan bedömningsskala för psykos, humör, kognitiva eller neurologiska symtom. Laboratorieresultat och hjärn-CT-skanning var normala. Psykiatrisk medicinering för psykos påbörjades. På dag 5 efter intagningen (dag 23 av klinisk sjukdom), utfördes en lumbalpunktion med screening för antikroppar för anti-NMDA-receptorer i ryggvätskan. Eftersom hypotesen om anti-NMDA-receptor-encefalit togs upp, är det obligatoriskt att först utesluta eventuell underliggande neoplasm. Eftersom patienten var kvinna och äggstocks-teratoma kan förekomma i upp till 59 % av fallen [], utfördes en ultraljudsundersökning av bäckenet, men inga förändringar hittades. På samma dag upplevde patienten takykardi och minskat medvetande, med behov av inläggning på intensivvårdsavdelning (IVA). Ingen betygsskala tillämpades under vistelsen på intensivvårdsavdelningen. Emellertid upptäcktes antikroppar för NMDA-receptorer och diagnos av anti-NMDA-receptor-encefalit fastställdes. På intensivvårdsavdelningen upplevde patienten perioder av vanföreställningar och agitation med högt skrikande. Hon behandlades med midazolam (2 mg intravenöst vid behov), oral lorazepam (1 mg tre gånger dagligen) och kloralhydrat (1 g var sjätte timme). Inom de första timmarna introducerades risperidon vid 0,5 mg dagligen och titrerades sedan till 1 mg dagligen. Hon behandlades därefter med immunoglobulin (2 mg/kg/dag), metylprednisolon (30 mg/kg/dag) och plasmaferes och rituximab (375 mg/m2/vecka). När det gäller den underhållande psykofarmakologin var patienten på risperidon (1 mg två gånger dagligen) och lorazepam (2,5 mg vid behov). Två månader efter specifik behandling för anti-NMDA-receptor encefalit hade patienten fortfarande svårigheter med verbal artikulering, men det fanns inga förändringar när det gäller form, kurs, rytm eller tankeinnehåll, och hennes humör var euthymiskt. Hon rapporterade perioder med emotionell labilitet, även om det var mindre frekvent än före behandlingen, och det fanns inga auditiva eller visuella hallucinationer. Hon rapporterade måttliga svårigheter med verbalt minne, uppmärksamhet och koncentration i skolan. Även om en formell neuropsykologisk utvärdering inte utfördes, var det känt att före sjukdomsdebut hade patienten inga kognitiva svårigheter i skolan eftersom hennes IQ ansågs ligga inom det normala intervallet, och hennes betyg var genomsnittliga. Hon började med psykoterapi, fysioterapi och stöd i skolan. Hon hade en progressiv klinisk förbättring men upplevde fortfarande emotionell labilitet, ångest och svårigheter med verbalt minne, uppmärksamhet och koncentration i skolan som motiverade hennes inskrivning i en yrkesutbildning. Tio månader senare hade hon ett anfall och en ny behandlingscykel startades. Eftersom hon upplevde depressiva symtom efter encefalit-episoden, lades sertralin (25 mg en gång om dagen) till hennes läkemedelsregim. Vid skrivande stund är hon medicinerad med oxcarbazepin (450 mg två gånger om dagen), quetiapin SR (100 mg vid sänggåendet), sertralin (25 mg en gång om dagen) och lorazepam (1 mg vid behov). Även vid skrivande stund (nästan tre år efter sjukdomsdebut), hade patientens psykiatriska symtom förbättrats, men hon upplever fortfarande svårigheter med verbalt minne, och uppmärksamhet och koncentration.