En 18-årig vit man presenterades med en 6 månaders historia av obehag och svullnad i vänster knä. En röntgen och MRT av vänster knä avslöjade en stor, delvis mineraliserad tumör i den mediala tibiala diafysen. I hans tidigare historia hade patienten diagnostiserats vid födseln med koarktation av aorta och primär lymfödem. Ballondilatationsangioplastik utfördes framgångsrikt på dag 13 i livet. Efterföljande medicinsk behandling av hjärtat inkluderade nifedipin mellan åldrarna 4 och 9; detta byttes senare till atenolol på grund av lymfödem. Hans fenotyp var förenlig med en variant av Irons-Bianchi syndrom eller ”Milroy-liknande” lymfödem. Ytterligare detaljer av hans medicinska historia och behandling beskrivs på annat håll []. Genetisk testning har hittills visat sig negativ för patogena varianter, inklusive ”Red Cell gene panel” och de 23 generna i ”Rasopathy panel” även om heterozygota variationer av osäker klinisk betydelse identifierades i FAT4-genen (c.8290A > C och c.12070C > T). Han hade också fått topikal bleomycin och acitretin för ihållande plantorala virala vårtor. Patienten hade ingen familjehistoria av medfödda syndrom, men det fanns en stark familjehistoria av cancer inklusive njurcellscancer, hudcancer, tarmcancer och bröstcancer hos släktingar i andra grad. Plain radiographs visade en dåligt definierad, genomträngande, radiolucent lesion, centrerad i den proximala tibiala metadiafysen. En patologisk fraktur var närvarande visade att tumören fyllde den medullära håligheten i den proximala tibiala metafysen; den hade en dåligt definierad marginal och korsade fysisen och sträckte sig till den subartikulära ytan, men det fanns ingen intraartikulär utökning. Omfattande mediala kortikala förstörelse var associerad med en nästan omkretsformad, spetsig mjukvävnadsmassa som hade förskjutit vadmusklerna och den popliteala neurovaskulära bunt. Tumören bröt igenom den djupa fascian och den interosseösa membranen. Lesionen hade ett heterogent isointens signal på T1- och högt signal på T2-viktade bilder. Områden med högt T1-signal undertrycktes på fettsaturationssekvenser, vilket stödde en delvis fet matris. En patologisk fraktur var tydligt synlig och sträckte sig tvärs över den proximala tibia. Positronemissionstomografi med fluorodeoxyglukose (FDG) integrerat med datortomografi (PET/CT) bekräftade en dåligt definierad proximal tibial lesion med medial kortikal förstörelse och en stor mjukvävnadsmassa som innehöll områden med fettdämpning och förbening. Tumören visade en markerad FDG-upptagning med ett standardiserat upptagningsvärde (SUV) på 17,1 och ett band av relativ fotopeni i regionen av den oförskjutna patologiska transversala fraktur. Ett ytterligare fokus av kraftigt ökad FDG-upptagning med ett SUV på 13,5 sågs i en lateral distal femoral lesion som antogs representera en metastas. Åtta små bilaterala lungnoduler (maximalt 4 mm) noterades också på PET/CT-skanningen i överensstämmelse med lungmetastaser. Det fanns ingen lymfadenopati, och inget fett eller annan mjukvävnadsläsning noterades. Histologi av en biopsi av tibia massan visade en proliferation av maligna celler som hade vacuolated cytoplasm och stora atypiska pleomorfa kärnor. Det fanns vacuolerade tumörceller och många små lipoblastliknande celler med en enda cytoplasmisk fettvakuol och hyperkromatisk kärna samt bruna fettliknande celler med flera små fettvakuoler. Det fanns frekventa mitotiska figurer, av vilka många var atypiska. Inga tecken på osteoidbildning sågs. Det fanns infiltration av kortikalt ben och tecken på lymfovasculär invasion. Immunohistologisk analys visade att de maligna cellerna starkt uttryckte FABP4/aP2 [, ] en markör för adipocytdifferentiering och UCP1 [–], en markör för brunt fettvävnad; det fanns inget uttryck av S100, desmin, glattmuskel/muskelaktin, myogenin, CD34, CD31, CD30, CD45, cytokeratin, epithelial membrane antigen, CD99 eller CD117. Cytogenetisk analys visade att det inte fanns några tecken på MDM2 eller CDK4-amplifiering. De morfologiska och immunohistokemiska egenskaperna ansågs bäst överensstämma med en diagnos av primär pleomorfa liposarkom av ben. Patienten behandlades med två cykler av neoadjuvant multi-agent kemoterapi, bestående av metotrexat, doxorubicin och cisplatin (MAP), enligt den slutna europeiska amerikanska osteosarkomstudien (EURAMOS). Hans baslinjevikt före behandling 2D transthoracic ekokardiogram var inom normala gränser med en ejektionsfraktion på 70%. Patienten tolererade kemoterapin väl med klinisk förbättring efter 2 cykler av kemoterapi vilket bevisades av en signifikant minskning av hans användning av analgesi. Den preoperativa MRT visade en intervallminskning av den stora primära vänster tibiala lesionen men en ökning i storlek och intervall av den högra distala femurlesionen. Den preoperativa PET-skanningen visade en diskordant utmärkt metabolisk respons på neoadjuvant kemoterapi inom både den primära tumören och de metastatiska lesionerna. FDG-upptaget var signifikant reducerat i den primära tumören i tibia från 17,1 till 2,7 och fokuset i femur och höger tibia visade endast bakgrundsaktivitet. Majoriteten av de bilaterala pulmonella nodulerna hade också lösts. Patienten genomgick en okomplicerad kirurgisk resektion av den primära tumören i proximala tibia och lesionen i distala femur med rekonstruktion med användning av en länkad distal femur och proximal tibial endoprotese (Stanmore Implants, UK), ändrades adjuvant kemoterapi till 5 cykler av ifosfamid och etoposid, på grund av den tidigare rapporterade aktiviteten av ifosfamid i liposarkom []. 12 månader efter kirurgisk excision av tibiala och femorala lesioner är patienten bra utan bevis på metastas eller återfall vid klinisk och radiologisk (inklusive PET-skanning) uppföljning.