Patienten var en 55-årig vit man, tidigare rökare, med en historia av högt blodtryck (löpande behandling med enalapril 10 mg), hypofysenod, och tinnitus, men utan hörselnedsättning. Han hade en komplicerad historia av en PJI som började efter en total axelplastik i oktober 2019 på grund av artros som följer med följande: Den första reoperationen utfördes 2 månader efter den primära operationen på grund av en sönderbruten subscapular-tå, debridering, och utbyte av modulära komponenter. Kulturer visade tillväxt av C. acnes i 2/5 intraoperativa vävnadsprover, mottagliga för benzylpenicillin och klindamycin, och behandling med oral amoxicillin 1 g t.i.d. i 3 månader påbörjades. På grund av ihållande smärta och nedsatt rörlighet genomgick patienten en tvåstegs revisionskirurgi 7 månader efter den andra operationen. Under den första delen av det tvåstegsförfarandet avlägsnades protesen, och en spacer belagd med gentamicininnehållande bencement, bencement innehållande både gentamicin och klindamycin, och en klindamycin-impregnerad kollagensvamp applicerades. Intraoperativa kulturer visade fortfarande tillväxt av C. acnes med samma antibiotikaresistensmönster i 4/7 prover, och patienten ordnades oral klindamycin 300 mg t.i.d. i 3 månader. Efter ett antibiotiklöst intervall på fyra veckor, utfördes en omvänd total axelprotesoperation i den andra delen av det tvåstegsförfarandet i oktober 2020. Under denna operation användes bentäthetscement innehållande både gentamicin och vancomycin. Intraoperativa kulturer visade dock återigen tillväxt av C. acnes, i 1/6 prover, och en annan 3-månaders oral kurs av amoxicillin initierades. På grund av en ohållbar smärtsituation utfördes en femte operation enligt DAIR-proceduren (Debridement, Antibiotics, and Implant Retention) i september 2021. Denna gång visade intraoperativa kulturer tillväxt av både C. acnes (1/6 prover) och två stammar av S. epidermidis (båda 2/6). Ingen av S. epidermidis-stammarna var mottaglig för ciprofloxacin eller klindamycin, men båda stammarna, liksom C. acnes, var mottagliga för vancomycin. För att möjliggöra öppenvårdsbehandling, påbörjades intravenös dalbavancin (1000 mg initial dos följt av tre veckovisa doser av 500 mg). Ingen terapeutisk läkemedelsövervakning utfördes eftersom den inte var tillgänglig. Vid ett uppföljningsbesök fyra veckor senare, efter fyra doser av dalbavancin vid en kumulativ dos av 2500 mg, rapporterade patienten att han sedan den första dosen av dalbavancin hade märkt en gradvis minskning av sin hörselförmåga. Han förnekade tidigare hörselproblem, men detta kunde inte verifieras objektivt på grund av brist på tidigare genomförd audiometri. Audiometri visade bilateral sensorineural hörselnedsättning med ett genomsnittligt PTA-värde (PTA) på 49 dB i höger öra och 41 dB i vänster öra. PTA beräknades som genomsnittet för frekvenserna 0,5, 1, 2 och 4 kHz. Enligt klassificeringen av Världshälsoorganisationen (WHO) 2008 för hörselnedsättning betraktas ett PTA4 < 20 dB som normalt hörsel, PTA4 20 < 35 dB som mild hörselnedsättning och PTA4 35 < 49 dB som måttlig hörselnedsättning, på en åttapunktsskala []. I det högre frekvensspektrumet finns höga toner och konsonanter som ”t”, ”h”, ”s” och ”f” som kan vara svåra att urskilja för personer med nedsatt diskanthörsel. Dalbavancin avbröts omedelbart och patientens samtidiga mediciner (amlodipin, testosteron, bromokriptin och oxykodon) granskades med avseende på interaktioner och ototoxisk potential, men inga noterades (Elektroniskt läkemedelskompendium i Sverige (). Ytterligare två månader med antibiotika (amoxicillin 1 g t.i.d.) ordnades för PJI. Uppföljnings-audiogram visade olöst hörselnedsättning, med ett PTA-värde på 41 dB i höger öra och 30 dB i vänster öra, och patienten ordnades hörapparater. Två månader efter avbrytandet av antibiotika hade patientens skuldersmärta minskats relativt till smärtsituationen före den femte operationen.