En 47-årig japansk man kom till akutavdelningen med dyspné. Han hade ett markant förhöjt blodtryck (205/129 mmHg) och allvarligt njursvikt (serumkreatinin (sCr): 11,6 mg/dL), och hänvisades till vår avdelning för vidare behandling. Patienten hade en historia av hematuri och akut njursvikt vid 8 års ålder, och diagnostiserades med TMA av okänt ursprung. Han återhämtade sig utan specifik behandling och hans njurfunktion hade inte följts upp. Patienten började gå på årliga hälsokontroller för flera år sedan, och hypertension (blodtryck på ~ 180/100 mmHg) och mild njurinsufficiens (sCr 1,07 mg/dL 1 år före intagningen) upptäcktes; dock besökte han inte en läkare. Patienten hade en historia av att dricka 1 500 ml öl och röka 20 cigaretter per dag i 27 år. Det fanns en familjehistoria av atypisk hemolytisk uremisk syndrom (aHUS) med en C3-genmutation (p.I1157T) hos hans systerdotter, som hade flera episoder av aHUS i sin barndom. Även om aHUS återkom när hon var 28 år gammal, återhämtade hon sig snabbt efter eculizumab-behandling Patienten var vaken och alert vid intagningen. Hans längd var 177 cm och kroppsvikt 84,7 kg. Blodtrycket var 205/129 mmHg, puls 92 slag/min och kroppstemperaturen 36,8 °C. Han hade oliguri och en fysisk undersökning avslöjade grova knaster i båda lungfälten och mild benödem. Röntgen av bröstet visade minskad permeabilitet i båda nedre lungfälten och diffus myokardiell hypertrofi noterades vid ekokardiografi av hjärtat. Nivåerna av hjärnans natriuretiska peptid ökade till 1 282,7 pg/mL (normala nivåer 0–18,4 U/L); dock var vänster ventrikulär ejektionsfraktion bevarad (65 %). Dessa fynd indikerade akut hypertensiv dekompenserad hjärtsvikt. En neurologisk undersökning visade inga fokala tecken och det fanns inga fynd av cerebralt infarkt eller mikrohemorragi vid huvudets magnetröntgen. Fundoskopi visade stadium III i båda ögonen, inklusive fynd av retinalblödning och mjuka exsudat, som var förenliga med mHTN. En laboratorieundersökning visade följande (): sCR, 11,57 mg/dL (normala nivåer 0,65–1,07 mg/dL); blodurea-nitrogen, 106 mg/dL (normala nivåer 8–20 mg/dL); serumurinsyra, 9,8 mg/dL (normala nivåer 3,7–7,8 mg/dL); laktatdehydrogenas, 816 U/L (normala nivåer 124–222 U/L); hemoglobin, 10,3 g/dL (normala nivåer 13,7–16,8 g/dL); trombocyttal, 52 000/μL (normala nivåer 158 000–348 000/μL). Minimihöjden av hemoglobin och trombocyttal under det kliniska förloppet var 9,0 g/dL och 51 000/μL, respektive. Blodtransfusion utfördes inte före eller efter intagningen. Ett perifert blodspår avslöjade 1 % schistocytes (normala nivåer < 1 %). Urinanalys visade proteinuri (6,23 g/gCr), 3+ hematuri (10–19 erytrocyt/hög effektfält) och olika sediment. C3- och C4-nivåerna var 82 mg/dL (normala nivåer 73–138 mg/dL) och 31 mg/dL (normala nivåer 11–31 mg/dL), respektive. Haptoglobin-nivån var under detekterbara intervallet. En disintegrin-liknande och metalloproteas med trombospondin typ 1-motiv 13 (ADAMTS-13) aktivitet var 52 % (normala nivåer > 78 %), och en ADAMTS-13-inhibitor upptäcktes inte. Plasma renin aktivitet och plasma koncentrationen av aldosteron var 13 ng/mL/h (normala nivåer 0,3–2,9 ng/mL/h) och 285 pg/mL (normala nivåer 29,9–159 pg/mL), respektive. Baserat på dessa fynd diagnostiserades patienten med sekundär TMA med mHTN. Den kontinuerliga intravenösa infusionen av nicardipin startades som initial terapi för svår hypertension (). Hans tidigare medicinska historia av TMA och familjehistoria av aHUS antydde att mHTN utvecklades som en del av aHUS. Plasmabyte utfördes i 3 dagar tills förbättringar upptäcktes i hematologiska avvikelser. Eculizumab administrerades dock inte eftersom patienten uttryckte oro över biverkningar. Hemodialys krävdes för oliguri och uremi, men drogs tillbaka inom 2 veckor. Svår hypertension behandlades med flera antihypertensiva läkemedel, inklusive en Ca-blocker (CCB) och angiotensinreceptorblocker (ARB). Njurbiopsi utfördes den 10:e dagen efter insjuknandet. Bland de 17 glomeruli som undersöktes var 3 globalt skleroserade. Även om det inte fanns några uppenbara tromboser i glomeruli, observerades ischemiska förändringar (A-D), som förmodligen var associerade med arteriolär förträngning på grund av förtjockning av intima (E, F). Tubulär atrofi och interstitiell fibros observerades i 30% av området (A). Direkt immunofluorescensmikroskopi visade inga avlagringar av immunoglobuliner eller komplement (C3 och C4) (G, H). Lätt subendotelial ödem upptäcktes vid elektronmikroskopi (I). Dessa patologiska fynd var förenliga med akut hypertensiv nephrosclerosis och även aHUS. Efter avbrytandet av dialys minskade nivån av sCr långsamt (7,5 mg/dL), och patienten skrevs ut den 29:e dagen. En genetisk analys genomfördes därefter vid aHUS-kontoret vid Tokyo University, och samma patogena mutation i C3 (c.3470T>C, p.I1157T) som hos hans systerdotter identifierades. Inga andra patogena mutationer i komplementrelaterade gener eller anti-CFH-antikroppar upptäcktes. Njurfunktionen förbättrades gradvis till en sCr-nivå på 2,7 mg/dL under antihypertensiv behandling i 2 år efter händelsen. Det fanns inga återfall och njurfunktionen bevarades under hela 3-års uppföljningen.