En 71-årig kinesisk man som tidigare var frisk kom till vår klinik med en 3-månaders historia av episodisk hosta med produktion av tjockt gult slem. Detta åtföljdes av generell trötthet, subjektiva feber, viktminskning och nattliga svettningar. Symptomen förbättrades något med receptfria antipyretika och hostdämpande medel. En månad före besöket märkte han streck av ljust rött hemoptys, vilket fick honom att söka medicinsk vård. Kort efter att en inledande röntgen av bröstkorgen (CXR) visade en vänster övre lobe kavitet, en upptäckt som senare bekräftades av en datortomografi (CT) scan, hänvisades han till bröstkorgen kliniken för vidare utvärdering. Patienten föddes och växte upp i Kina, där han hade bott och arbetat som veterinär under större delen av sitt liv tills han flyttade till USA 1981. Han hade ett negativt renat proteinderivat vid ankomsten till USA. Han hade inga tidigare medicinska problem och tog inte någon medicin vid tidpunkten för sitt besök. Han förnekade någon historia av alkohol, tobak eller rekreationell droganvändning och hade ingen kunskap om sjuka kontakter. Vid fysisk undersökning verkade han yngre än sin angivna ålder och hade ingen uppenbar nöd. Hans undersökning var relevant endast för bronkiella andningsljud över den vänstra övre hemithorax. Hans röntgen och datortomografi visade en väldefinierad kavitär lesion i vänster övre lobe med tillhörande kontralateral mediastinal lymfadenopati. På grund av lesionens misstänkta utseende beställdes en positronemissionstomografi (PET) tillsammans med inducerat sputum för kulturer. Diagnostisk bronkoskopi eller perkutan nålbiopsi diskuterades med patienten och hans familj, men han ville inte ha några invasiva tester. PET-skanningen visade ökad metabolisk aktivitet i lesionen i vänster övre lobe såväl som i områden med lymfkörtlar i kontralateral mediastinum; dessutom visade ett område i vänster lobe av sköldkörteln också en stark signal som ledde till en remiss till sköldkörtelkliniken. Under denna tid växte det första sputumprovet en syrafast bacillus som också var närvarande i de två efterföljande proverna. Medan den första misstanken var för Mycobacterium tuberculosis (TB) eller en icke-tuberkulös Mycobacterium, identifierade biokemiska studier bakterierna som Tsukamurella pulmonis. Med tanke på att infektioner med denna organism kan manifestera sig som kaviterande lunginflammation, och eftersom patienten förblev symptomatisk, beslutade vi att starta honom på oral Rifabutin 300 mg dagligen och oral Levofloxacin 500 mg dagligen, en regim vald baserat på den antibiotiska känslighetsprofilen (organismen var resistent endast till sulfas och tetracyklin) och tillgängliga kliniska studier hos immunosuppresserade patienter []. Efter att behandlingen påbörjats märkte han en signifikant klinisk förbättring, minskning av sputumvolym och resolution av hemoptys. På rekommendation av endokrinologen utfördes en aspirationsbiopsi av sköldkörteln, som visade på papillär sköldkörtelcancer. På grund av vår fortsatta oro över lunglesionen och bristen på radiografisk förbättring efter 6 veckors antibiotikabehandling, ombads patienten återigen och gick slutligen med på att genomgå en perkutan CT-styrd biopsi av lesionen i den vänstra övre loben. Detta visade på adenokarcinom som överensstämde med ett primärt lungursprung och tillhörande vävnadsnekros utan tecken på infektion. Även om vävnadskultur odlade Tsukamurella, identifierades organismen inte i vävnadssnitt eller i syrafasta färgningar av vävnadssnitt där inflammatoriska förändringar var frånvarande. Även om efterföljande staging antydde att det var möjligt att operera bort, valde patienten medicinsk behandling medan han fortsatte behandlingen för Tsukamurella-infektion i totalt 6 månader. Ett år efter hans sista cykel av kemoterapi, är patienten fortfarande i remission och sputumprover som erhållits var 3:e månad efter avslutad antibiotikabehandling har inte visat återfall av Tsukamurella. Ursprungligen beskrevs det som en mänsklig patogen 1982 [], medlemmar av släktet Tsukamurella tillhör de aeroba aktinomyceterna och är fylogenetiskt besläktade med arter av generna Rhodococus, Mycobacterium och Nocardia. Morfologiskt är Tsukamurella en stavformig, grampositiv organism som i de flesta fall uppvisar mild syrafast färgning; mer sällan kan den uppvisa mer omfattande syrafast färgning som liknar den som ses med Mycobacterium-arter. I kultur kräver tillväxt av Tsukamurella inkubation i 48 timmar under aeroba förhållanden och temperaturer mellan 24 och 37 °C. När Tsukamurella-kolonier sås i en Lowenstein-Jensen-agar uppvisar de ett grovt, krämigt utseende och mikroskopiskt tenderar dessa organismer att ordnas antingen i kedjor eller täta kluster. Presentationen av pulmonella infektioner med Tsukamurella har en slående likhet med det kliniska syndrom som ses med mycobacteriuminfektioner [,]. Kliniskt kan patienter klaga på ihållande feber, viktminskning, anorexi, produktiv hosta och hemoptys. Radiografiska bevis på infiltration av den övre loben är inte ovanligt och, i avsaknad av behandling, kan dessa utvecklas till vävnadsnekros och kavitation. Immunosuppresserade patienter kan initialt presentera sig med kaviterande lesioner, vilket antyder en snabbare utveckling hos dessa individer [,] Sedan den ursprungliga beskrivningen av Tsukamurella-infektion som uppstod vid inställningen av kaviterande lunginflammation hos en patient som misslyckades med traditionell tuberkulosbehandling, har rapporter om andra kliniska syndrom beskrivits, inklusive sepsis [], kateterrelaterade infektioner [], konjunktivit [] och infektioner relaterade till främmande kropp [], bland andra. Sputumprover kan visa närvaro av grampositiva stavar, men intensiteten av syrafasta färgning är variabel, vilket ofta leder till förvirring med Mycobacteria eller Nocardia. För att underlätta identifieringen av Tsukamurella kan flera mikrobiologiska tester utföras (Tabell ) [,]. Vikten av att göra en noggrann mikrobiologisk diagnos understryks av det faktum att Tsukamurella är resistent mot många av de läkemedel som används vid behandling av TB eller icke-tuberkulösa Mycobacteria, såsom streptomycin, cycloserine, rifampin, isoniazid, ethambuthol, p-aminosalicylsyra och capreomycin bland andra []. Således kan en fördröjning av diagnosen, eller otillräcklig behandling, främja progression till kaviterande sjukdom och risken för livshotande komplikationer, såsom massiv hemoptys och andningsstörningar. Även om vi inte kunde observera organismens fysiska närvaro på vävnadsprovet, växte organismen från vävnadskulturerna vilket antyder att frånvaron av organismer kan ha berott på låg bakterielast och/eller provtagningsfel. Så vitt författarna vet är detta den första rapporten om samexistensen av primärt lungadenokarcinom och Tsukamurella hos människor. Trots bristen på rapporter om en sådan association har flera utredare rapporterat en liknande händelse hos patienter med tuberkulos. Med tanke på den begränsade kliniska erfarenheten med Tsukamurella-infektioner har behandlingsriktlinjerna inte varit väl etablerade. Valet av antibiotika är svårt eftersom många av de antibiotika som används för att behandla tuberkulos eller icke-tuberkulösa mykobakterier är ineffektiva för Tsukamurella. Ett gemensamt tillvägagångssätt för behandling av kaviterande lunginflammation på grund av Tsukamurella hos immunosuppressiva patienter omfattar användning av Rifabutin och en fluorokinolon i 6 till 9 månader, med uppföljning av sputumkulturer för att dokumentera bakteriell clearance []. Det kan vara användbart att utföra känslighetsstudier in vitro, men det finns inga tolkande brytpunkter för släktet Tsukamurella. Om andra klasser av antibiotika kan vara lika effektiva, antingen som enskild behandling eller i kombination, är oklart för närvarande. Trots den begränsade bevisningen till stöd för vår behandlingsstrategi verkar den ha varit effektiv för att kontrollera patientens infektion eftersom inga bevis på återkommande tillväxt erhölls efter att behandlingsperioden var över. Framtida studier bör dock syfta till att fastställa bättre riktlinjer för att hjälpa till med effektiv hantering av denna infektion.