En 70-årig thailändsk man med en 5-årig historia av primär myelofibros, hypertension, pulmonell hypertension på grund av vänster sidig hjärtsjukdom, astma och osteoporos presenterade sig med ett erytematöst svullet vänster ben i 7 dagar. Han klagade också på feber, dyspné vid ansträngning och ortopné i 6 dagar. Han hade flera sår på sin högra fot i 10 dagar och behandlades med ceftriaxon i 3 dagar före sjukhusvistelsen. Han fick ruxolitinib för behandling av primär myelofibros i 4 år. Hans andra mediciner inkluderade warfarin, omeprazol, furosemid, diltiazem, spironolakton, bisoprolol och seretide evohaler för hans pulmonella och hjärtsjukdomar. Ruxolitinib initierades i november 2015 efter att patienten utvecklat pancytopeni efter hydroxyurea- och allopurinolbehandling. Den totala behandlingstiden med ruxolitinib var 48 månader och den senaste dosen var 20 mg/dag. Han förnekade att han rökte och drack alkohol. Han rapporterade ingen exponering för användning av växtbaserade läkemedel eller djur, och han hade ingen känd kontakt med tuberkulos. Vid fysisk undersökning fann man en lätt feber (temperatur (T) 38,3 °C), blodtryck (BP) 117/64 mmHg, puls 72/min, andningsfrekvens 24/min, syremättnad 85 % vid rumsluft och 98 % med syrgaskanyl 3 l per minut (LPM). Han var alert, hade mild blekhet och hade takypné. Undersökning av hjärt- och kärlsystemet visade svullnad i halsvenen med apikala och parasternala höjningar, högt P2 och oregelbunden puls. Fina knaster upptäcktes i båda nedre lungfälten. Undersökning av buken visade mild splenomegali. En dåligt definierad erytematös svullnad i vänster ben med mild ömhet och flera sår i höger fot med minimal pusutsöndring noterades. Neurologisk undersökning och andra system var inte anmärkningsvärda. Fullständig blodbild (CBC) visade ett antal vita blodkroppar (WBC) på 21 130 celler/μl (81 % neutrofiler, 9 % bandform, 5 % metamyelocyter och 2 % promyelocyter), hemoglobin (Hb) på 7,2 g/dL, trombocytantal på 536 000 celler/μl, blodurea-nitrogen (BUN) på 23,9 mg/dL och serumkreatinin (SCr) på 1,21 mg/dL. Leverfunktionstester visade direkt bilirubin (DBIL) på 0,66 mg/dL, totalt bilirubin (TBIL) på 0,45 mg/ dL, aspartat-transaminase (AST) på 16 U/L, alanin-transaminase (ALT) på 10 U/L, alkalisk fosfatase (ALP) på 84 U/L, albumin (ALB) på 2,8 g/dL och totalt protein på 5,4 g/dL. Urinanalysen var inte anmärkningsvärd. Bröströntgen (CXR) visade bilateral interstitiell infiltration med trubbiga kotfästen och ökad kardiotorax kvot. En av hans 2 blodkulturer visade runda jästsvampar på fjärde dagen efter blodinsamlingen, som identifierades som C. neoformans och oral flukonazol 800 mg/dag. Patienten förbättrades. Därefter utvecklade patienten akut njurskada (AKI) och det antifungala medlet byttes till liposomalt amfotericin B 180 mg (3 mg/kg/dag). Patienten fick induktionsbehandling med 28 dagars intravenöst amfotericin B plus flukonazol 800 mg/dag, följt av oral flukonazol vid dosen 400 mg/dag därefter. Ruxolitinib fortsatte dock. Efter en månads sjukhusvistelse och svampbehandling utvecklade patienten feber och en försämring av lesionen på vänster ben. Intravenös vankomycin initierades för empirisk behandling av misstänkt nosokomial hud- och mjukvävnadsinfektion. En hudbiopsi av lesionen på vänster ben utfördes. Vävnadspatologin visade på ett suppurativt granulom som involverade dermis och subkutis, vilket antydde en mykobakterieinfektion i hud och mjukvävnad, och en Ziejl-Neelsen-färgning visade på många syrafasta baciller. En mykobakteriekultur av vävnad visade på positiva organismer från syrafast färgning, och en isolering av organismen med hjälp av INNO-LiPA-teknik från flytande medium var förenlig med M. haemophilum. Mycobacteriekolonin växte på en chokladplatt agar efter 42 dagars inkubation, men växte inte på ett fast medium (Lowenstein-Jensen). Patienten behandlades med levofloxacin 750 mg/dag, rifampicin 300 mg/dag och ethambutol 800 mg/dag; emellertid förbättrades inte patienten efter 7 dagars antimikrobiell behandling. Han utvecklade sedan septisk chock och avled på den 48:e dagen av sjukhusvistelsen.