En 67-årig kvinna, som hade en framgångsrik Whipple-operation 8 år sedan för ett bukspottkörteladenokarcinom i stadium 1b, kom till vårt sjukhus med en 1-dagars historia av smärta i vänster sida av bröstet, accentuerad med hosta och andfåddhet, ortopnoea och paroxysmal nattlig dyspné. Hennes tidigare medicinska historia inkluderade högt blodtryck (behandlad med amlodipin 5 mg (en gång dagligen) och telmisartan/hydroklortiazid 80–12,5 mg (en gång dagligen)), kronisk obstruktiv lungsjukdom (behandlad med Umeclidinium bromid inhaler 62,5 μg 2 puffar (två gånger dagligen)), och humörstörningar för vilka hon var på lämplig behandling. Hon var hypoxisk vid 92 % med 4 l syrgas, afebril, med ett förhöjt jugulärt venstryck och 3/6 holosystolisk apikal murmur. Auskultation av bröstet avslöjade bilaterala lungbaskrakningar. Hennes första blodprov visade en marginellt förhöjd vita blodkroppsantal 11,65 × 109/L (normalt intervall: 4,00–11,00 × 109/L) med neutrofiler 8,49 × 109/L (normalt intervall: 1,50–7,50 × 109/L), hemoglobin 130 g/L (normalt intervall: 110–160 g/L), trombocytantal 138 × 109/L (normalt intervall: 150–400 × 109/L), International Normalized Ratio 1,2 (normalt intervall: 0,8–1,2), partiell tromboplastintid 27 s (normalt intervall: 27–39 s), troponin T 292,2 ng/L (normalt värde < 14 ng/L), och hjärnnatriuretiskt peptid 1581 ng/L (normalt värde < 300 ng/L). Ett transthoracic ekokardiogram (TTE) visade en fri flytande 1,1 cm × 1,7 cm rörlig massa () fäst vid den främre mitralisklaffen, associerat med måttlig mitralisklaff-regurgitation (). Hennes symtom ansågs vara associerade med den mitralisklaff-regurgitation som påträffades på ekot. Hon hade bevarad vänster ventrikulär systolisk funktion. Ett transoesofagealt ekokardiogram (TEE) avslöjade en ytterligare rörlig massa på den bakre mitralisklaffen och ett patent foramen ovale. Infektionsepkardit misstänktes och patienten påbörjade empirisk bredspektrumantibiotikabehandling. Tre på varandra följande blododlingar visade dock inte på någon tillväxt, inklusive för Brucella, Bartonella och Coxiella. Baserat på den höga sannolikheten före test för infektionsepkardit, fortsatte man med antibiotika för eventuell kulturnegativ endokardit. Computed tomography-pulmonary angiogram (CT-PA) och CT av buken och bäckenet visade inga pulmonära emboli; mediastinal och hilar lymfadenopati, en mjukvävnadsskada i vänster laterala 8:e revben () och mjälte och vänster njurinfarkt () identifierades dock. Hjärnan på datortomografi visade en höger occipital lobe infarkt. Cardiolipin G och M antikroppar och reumatoid faktor bedömdes för de multipla infarkt, men var negativa. Biopsi av bröstväggen skada (), som hittades på CT-PA, visade en dåligt differentierad invasiv adenocarcinom i överensstämmelse med pankreatsekretions-och gallvägarna ursprung. Med tanke på ovanstående resultat fastställdes en diagnos av NBTE sekundärt till metastatisk bukspottskörtel sjukdom. Mitralklapskirurgi eller behandlingar för hennes metastatiska sjukdom uteslöts på grund av hennes försämrade allmänna hälsotillstånd. Trots aggressiv behandling av hjärtsvikt var hon fortfarande beroende av syrgas och med en försämring av hennes allmänna hälsotillstånd uttryckte patienten en önskan om att bara få lindrande vård och dog inom 28 dagar efter att hon lagts in.