Under 2015, en tidigare frisk 26-årig kvinna presenterade allmän sjukdom och huvudvärk. Laboratorieutvärderingen var anmärkningsvärd för ett totalt antal vita blodkroppar (WBC) på 121,2 × 109/L (referensintervall (RR) 4,0–11,0 × 109/L) med 3% basofiler, 4% eosinofiler och 1% cirkulerande myeloblast. Hemoglobin (Hgb) nivån var 11,9 g/dL (RR 11,4–15,0 g/dL). En ultraljudsundersökning av buken visade en milt förstorad mjälte som var 14 cm i kraniocaudallängd, med EUTOS långsiktig överlevnad (ETLS) poäng på 0,86 indikativ för låg risk. BM biopsi prov visade en 100% cellulär märg med markerad myeloid hyperplasi (myeloid: erytroida (M: E) förhållande 20:1), eosinofili (10%), basofili (3%), och < 5% myeloblasts. Kromosomal analys och fluorescens in situ hybridisering analys avslöjade närvaron av Ph kromosom i 94% av cellerna. Kromosomal analys identifierade också en gemensam kromosomal polymorfism, inv9 (p12q13), närvarande i alla metafas celler utan klinisk betydelse.RT-qPCR för BCR::ABL1 fusion transkript p210 var 158,015%. Baserat på dessa fynd, patienten diagnostiserades med CP-CML. Hennes komplexa behandling och molekylära svar visas i fig.. Efter 4 dagars behandling med hydroxyurea, började hon med nilotinib. Efter 9 månaders behandling var BCR::ABL1 12,882% och nilotinib avbröts på grund av fullständig blodräkning (CBC) som visade pancytopeni med WBC på 2,3 × 109/L, absolut neutrofilantal (ANC) på 1,6 × 109/L (RR 1,8–7,8 × 109/L), Hgb på 8,8 g/dL och trombocytantal på 59 × 109/L (RR 143–382 × 109/L). BM-biopsi visade TKI-relaterad aplasi. BCR::ABL1 kinasadens mutationsanalys var negativ. Efter 2 månaders behandling och förbättring av hennes CBC, började vår patient med dasatinib 100 mg dagligen. Hennes BCR::ABL1 nadir var 4,4% efter 4 månader, men dasatinib avbröts på grund av transfusionsberoende anemi och trombocytopeni. Trots att hennes räkningar återhämtades efter behandling, fortsatte hennes BCR::ABL1 att öka och nådde 60–88%. Patienten och vårdgivarna bestämde att en reducerad dos av dasatinib sannolikt inte skulle vara tillräcklig för att kontrollera sjukdomen, eftersom de inte kunde fortsätta med den fulla dosen. Följaktligen bytte hon till imatinib 400 mg dagligen efter sex månader utan TKIs. Under de följande 26 månaderna var hon intermittent följsam med imatinib. Trots att hon uppnådde en stor molekylär respons, bytte hon till bosutinib på grund av outhärdlig gastrointestinal upprördhet. Hon behandlades med bosutinib i 7 månader innan hon bytte till omacetaxine på grund av otillräcklig respons. Återigen var mutationsanalysen inte avslöjande. Hon utvärderades för allogen stamcellstransplantation (HSCT) och hade en fullständigt mänsklig leukocyt antigen matchad från en icke-närstående donator, men gick aldrig vidare på grund av rädsla. Efter 2 veckors behandling med omacetaxine, drabbades patienten av en mandibulär fraktur som krävde flera operationer. Hon gick inte att följa upp i 1 år, men när hon återgick till vård, bytte hon till reducerad dos nilotinib i 1,5 år. I 4/2022 visade hon på nydebuterad pancytopeni (Hb 8,8 g/dL, ANC 1,2 × 109/L, trombocyter 22 × 109/L), normalt WBC 4,2 × 109/L), vilket väckte farhågor om läkemedelstoxicitet. Nilotinib avbröts omedelbart och en BM-undersökning utfördes. BM aspiratsmältan var hemodiluerad men visade en övervägande andel erytroida celler, utan dysplasi eller ökning av myeloblastar eller pronoblastar. Järnfärgning visade förekomsten av lagrat järn utan ringar av sideroblastar. BM-kärnbiopsin visade en hypercellulär märg (90 %) med en betydande ökning av erytroida celler med ett omvänt M:E-förhållande på 1:10. Både erytroida och myeloida celler visade ett helt spektrum av mognad. Megakaryocyter var närvarande i normala antal med en oförändrad morfologi. Immunohistokemi (IHC) visade en ökning av mogna erytroida celler (90 % av märgcellernas cellularitet) via CD71-färgning och erytroida prekursorer (10 % av erytroida celler) via E-cadherin-färgning. TP53 visade ett vildtypsmönster i erytroida celler. CD61-färgning visade megakaryocyter med varierande morfologi. CD34-positiva blaster var inte ökade, och retikulin-färgning visade grad 2/3 retikulinfibros (inte visat). KML-transformation till ren erytroida leukemi (PEL) var utesluten på grund av frånvaron av förhöjda proerytroblasts, avsaknad av morfologisk dysplasi, och avsaknad av TP53-mutation via IHC. Överraskande visade kromosomalanalysen förekomsten av t(9;22) (q34;q11.2) i 19 av 20 metafas-celler, tillsammans med den tidigare upptäckta kromosomala polymorfismvarianten inv9 (p12q13). IS BCR:ABL1-nivån var 20,7%. Omfattande NGS utförd av FoundationOne bekräftade BCR::ABL1-fusions-transkriptet (p210) utan upptäckt av några andra patogena varianter. Diagnosen av den erytroida varianten av CML bekräftades baserat på det sjukdomsdefinierande Ph-kromosomen. Patienten fortsätter att minska HSCT och följer sporadiskt en reducerad dos av asciminib, och upplever för närvarande transfusionsberoende anemi.