En 25-årig primigravida patient hänvisades från en närliggande vårdcentral till HEAL Africa Hospital, ett multidisciplinärt tertiärt sjukhus för hantering av ett akut bukproblem vid 33 veckors graviditet. Hennes främsta klagomål var svår buksmärta i samband med varje fosterrörelse under en period av 1 vecka före intagningen på det remitterande vårdcentret. Bland andra icke dokumenterade behandlingar hade patienten behandlats med spasmolytika och hematinika men utan lindring av hennes smärta. Den 30 augusti 2019, när patientens tillstånd försämrades, togs beslutet att överföra henne för ytterligare vård. Hon rapporterades till sjukhusets akutmottagning samma datum klockan 21:30. Hemsidan och andra trimestern hade varit okomplicerade. Hon hade fått mödravård på en närliggande klinik där hon behandlades med antihelmintika, järn och folsyratillskott, samt profylaktiska antimalariamedel, enligt rekommenderade standarder. Patienten hade inte fått en obstetrisk ultraljudsundersökning. Det fanns inga tidigare symtom som antydde sexuellt överförbara sjukdomar såsom flytningar eller genitala sår. Om varaktigheten av hennes menstruationscykel sa hon att hon vanligtvis blödde i 3 dagar per cykel och förnekade smärta eller passage av blodproppar under menstruationen. Datum för hennes senaste normala menstruationsperiod var okänt. Tidigare sjukdomshistoria var anmärkningsvärd för malaria med två tidigare intagningar till en närliggande klinik. Det fanns ingen historia av kroniska sjukdomar såsom högt blodtryck, diabetes mellitus, astma eller sicklecellsjukdom, och patienten tog inte några mediciner regelbundet. Hon hade aldrig testats för HIV. Hon hade aldrig genomgått myomektomi eller några andra kirurgiska ingrepp och hade inte någon historia av blodtransfusion. Det fanns ingen historia av inblandning i trafikolyckor eller andra olyckor. Enligt socialhistoriken var patienten den tredje i en familj med fem barn. Hennes föräldrar och syskon var vid liv och friska. Det fanns inga kroniska sjukdomar i familjen. Patienten var en gift hemmafru och rökte inte cigaretter eller drack alkohol. Sammanfattningsvis var detta en frisk 25-årig primigravida som togs in med en veckas historia av svår buksmärta i samband med fosterrörelser vid 33 veckors graviditet i en annars okomplicerad graviditet. Vid fysisk undersökning såg patienten sjuk ut. Vitaltecken var som följer: hjärtfrekvens 99 slag per minut, blodtryck 120/69, andningsfrekvens 22 andetag per minut, syremättnad 98 % på rumluft och temperatur 36,90 C. Patientens puls var regelbunden och normal volym. Apexbeat noterades i det femte interkostala rummet med normal S1 och S2 vid auskultation. Bröstutvidgningen var symmetrisk och andningsljuden var normala med god luftintag på båda sidor. Buken var symmetrisk men spänd utan kirurgiska ärr. Striae gravidarum och linea nigra var synliga. Det fanns en tydlig ömhet vid palpation av buken, särskilt i området kring naveln och i samband med varje fosterrörelse. Palpation av lever, mjälte och njurar var begränsad på grund av patientens ömhet. Fundalhöjden var inte väl avgränsad men beräknades till 28/40 veckor. Det fanns inga påtagliga sammandragningar men tydlig bukömhud noterades under fosterrörelsen. Fosterdelar var inte lätt påtagliga genom bukväggen. Dessutom var fosterpresentationen och fosterläget inte lätt att uppskatta vid fysisk undersökning. Ett normalt fosterhjärta med 148 slag per minut ausculterades i mesogastrium. Undersökningen av vulva och vagina var normal. Cervix var lång, bakre och inte känslig. Os var stängd. Ingen onormal utsöndring noterades. Diagnos av ett akut bukproblem i tredje trimestern av graviditeten gjordes och akut peritonit misstänktes. Differentialdiagnos inkluderade appendikulär eller annan tarmperforation. Patienten togs in på sjukhuset. En ultraljudsundersökning visade en enda livskraftig graviditet vid 33 veckors graviditet med lågt liggande moderkaka och oligoamnios. Initialt hemoglobin var 8,1 g/dl med en hematokrit på 22,6%. Efter att intravenös tillgång hade erhållits, påbörjades intravenös vätsketerapi och inledande smärtlindring. Patienten fick rådgivning och gav sitt samtycke till en akut laparotomi. Hon togs till operationssalen och fick allmän narkos med endotrakeal intubation. Både en obstetrikare och en allmän kirurg förberedde sig för fallet. Ett subumbilikalt snitt gjordes och förlängdes sedan ovanför naveln. När de gick in i bukhålan fann de en stor rödaktig massa. Fosterdelar var synliga genom membranen som avgränsade massan. Det fanns minimalt med meconiumfärgat fostervatten runt barnet. När massan öppnades digitalt föddes en 2000 g kvinnlig bebis i longitudinell position med huvudet i moderns bäcken. APGAR-poängen var 8, 6 och 9 vid 1, 5 och 10 min. Barnet togs omedelbart till neonatologiavdelningen för noggrann undersökning av barnläkarteamet och befanns vara friskt utan medfödda abnormiteter. Noggrann undersökning av buken avslöjade en placenta som var implanterad på den större omentum och på tarmmesenteriet. Det fanns ingen klyvningsyta och varje manöver för att avlägsna placentan var benägen att blöda. Det beslutades att placentan skulle lämnas på plats. Membranen avlägsnades och navelsträngen klipptes nära placentans fastsättning. Patienten förblev hemodynamiskt stabil under hela operationen och inga komplikationer noterades. Hon fick dock en enhet helblodstransfusion. Patienten togs in på avdelningen för eftervård efter att hon var helt vaken och började få parenteral antibiotika och analgetika i 3 dagar, varefter hon gick över till oral behandling. Patienten började också få hematinika. Veckovisa ultraljudsundersökningar planerades liksom seriella kvantitativa beta-HCG-mätningar för att utvärdera placentans status. Patienten förblev stabil under den postoperativa perioden. Hennes första ultraljud efter förlossningen visade en intra-abdominal placenta i den hypogastriska regionen som sträckte sig till vänster och höger iliac fossor med bevis på vaskularisering på Doppler. Partiell placental detachment noterades med två påsar av inkapslade peri-placentala hematom med maximala diametrar på 9,39 cm och 6,78 cm vardera. Den förvändade, framåtböjda och tomma livmodern var väl visualiserad och serum beta-HCG var > 1500 IU/ml. Under den andra postoperativa veckan hade patienten inga större klagomål. Ultraljud visade återigen en intra-abdominal placenta i underlivet, ovanför livmodern, med en inkapslad peri-placental hematom på 8,41 cm i den längsta diametern. Livmodern förblev tom, anteverted, anteflexed. Serum beta-HCG återgick till 653,9 IU/ml. Patienten fortsatte att återhämta sig bra och barnet verkade vara friskt. Modern skrevs ut hem till sig med profylaktiska antibiotika i 1 vecka med en planerad uppföljning i slutet av den 6:e veckan efter förlossningen.