Vår patient var en 47-årig man som kom till vårt sjukhus med en historia av flera månaders ökande smärta i vänster arm, bröstsmärta, dyspné vid ansträngning, tillfällig torr hosta och en viktminskning på 2,3 kg under de föregående tre månaderna. En fysisk undersökning visade 4 av 5 svaghet i vänster övre extremitet men inga andra abnormiteter. Han genomgick en CT-undersökning av bröstkorgen, som visade en stor massa i vänster övre lobe som mätte 6,4 cm × 3,3 cm, som omslöt de stora kärlen och invaderade T3-vertebralkroppen. En videoassisterad thorakoskopisk biopsi av massan i vänster övre lobe var positiv för icke-småcellig cancer. Flera mediastinal lymfkörtlar, inklusive stationerna L2, L4, L5 och L7, visade negativa prover för tumör. En positronemissionstomografi (PET) visade hypermetabolisk upptagning i massan men inga mediastinal eller avlägsna metastaser. Patienten diagnostiserades med lungcancer i stadium IIIA T4, N0, M0 på grundval av AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition, staging system criteria []. Han erbjöds att delta i Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) protokoll 0617, och han samtyckte. Han randomiserades till att få 74 Gy strålbehandling med konventionella dagliga fraktioner på 2 Gy med samtidig karboplatin och paklitaxel, följt av konsolidering med karboplatin och paklitaxel. Han utvärderades av en ortopedkirurg (JH) för implantation av fiducialmarkörer för IGRT på grund av tumörens närhet till ryggmärgen. Markörer placerades i operationsrummet med fluoroskopisk vägledning. Ett kommersiellt tillgängligt kit med fiducialmarkörer (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, USA) användes, med 1,2 mm × 3 mm guldmarkörer som var förladdade i 17-gauge sterila placeringskanyl. Patienten sövdes med allmän anestesi. En 13-gauge Jamshidi benmärgsbiopsi-kanyl (CareFusion Corp., San Diego, CA, USA) Verified. infördes i T2-vertebralkroppens pedikel. Den förladdade kanylen som innehöll fiducialmarkören infördes genom vertebroplastik-trokarn och guldmarkören placerades i benet. Benvax användes för att säkra markörerna på plats. Detta förfarande upprepades för T3- och T4-vertebralkropparna. Patienten skrevs sedan ut till hemmet. Den enda biverkan han rapporterade från förfarandet var mild smärta vid operationsställena, som varade i tre dagar och kontrollerades med receptfria smärtstillande läkemedel. Patienten genomgick en CT-simulering för strålbehandlingsplanering med användning av en specialgjord Alpha Cradle-skumform och wingboard (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, USA). Verifierad för immobilisering. CT-skanningar av patienten togs under inspiration, utandning och fri andning. CT-simuleringsbilder sammanfogades med PET-bilder för att underlätta måldefiniering. Gross tumörvolym skissades under inspiration, utandning och fri andning och sammanfogades för att bilda en integrerad målvolym. En marginal för expansion på 5 mm användes för att skapa en klinisk målvolym (CTV). En ytterligare expansion på 5 mm användes för att skapa en planeringsmålvolym (PTV). CTV- och PTV-marginalerna minskade i benområdena för att begränsa den mikroskopiska sjukdomsförlängningen och organrörelsen i detta område. En fem-stråle IMRT-behandlingsplan utformades för att ge 95% täckning av PTV med den föreskrivna dosen på 74 Gy som levererades med 2 Gy per fraktion. Den maximala dosen till ryggmärgen var 48,54 Gy, med en konkav dosfördelning och en snäv dosminskning i området för invasion av kotkroppen. Figuren visar den skarpa minskningen från behandlingsdosen på 74 Gy (röd) till den ungefärliga dosen för tolerans av ryggmärgen på 50 Gy (lila). Volymen av lungan som fick 20 Gy var 17%. Behandlingsplanen, inklusive dosparametrar för lung-, hjärt- och matstrupe, var inom specifikationerna för RTOG 0617-protokollet. Behandlingen gavs på en Trilogy™-maskin (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, USA) med daglig kilovolt (KV)-bildbehandling, vilket hjälpte oss att tydligt visualisera referensmärkena. Referensmärkenas position markerades på DRR och överlagrades på KV-bilden tagen på behandlingsmaskinen, och lämpliga förskjutningar gjordes. Korrigeringar gjordes i vertikal, longitudinell och latitudinell riktning som indikerat. Förskjutningarnas intervall, median och medelvärden rapporterades i tabell. Förskjutningar av referensmärken noterades inte under patientens behandling. Patienten utvecklade en förbättring av smärta och styrka i vänster arm tre veckor in i strålbehandlingen. Han utvecklade grad 2 esofagit mot slutet av strålbehandlingen, som kontrollerades med dietförändringar och sukralfat vid behov. Hans esofagit försvann fyra veckor efter att behandlingen avslutats. En CT-skanning av bröstkorgen och buken som gjordes 10 månader efter strålbehandlingen visade en stabil asymmetri i mjukvävnaden i mediastinum, utan tecken på återkommande eller metastatisk sjukdom. Vid uppföljningsbesöket efter ett år rapporterade patienten grad 1 dyspné vid ansträngning men var annars asymptomatisk.