En 40-årig japansk primigravida med American Society of Anesthesiologists Performance Status 1 var planerad för ett elektivt kejsarsnitt på grund av en lågt liggande moderkaka vid 38 veckors graviditet. Hennes tidigare relevanta medicinska historia var utan anmärkningar. Kombinerad spinal-epidural anestesi (CSEA) var planerad för operationen. Patienten placerades i en rätt sidlig liggande position. Åttiotre procent alkohol med 0,5% klorhexidin användes för hudpreperation. En 16-gauge CSEcure®-nål (Smiths Medical Japan, Tokyo, Japan) infördes vid L2-3-interspace. Förlust av motstånd mot saltlösning noterades vid 3,3 cm med en median-strategi. En 27-gauge penna-spettspiknål infördes med 5 mm. När spinal-nåln fördes framåt upplevde patienten utstrålande smärta i hennes högra ben, vilket tyvärr fick henne att röra sig. Vid denna tidpunkt identifierade vi UDP med en konstant ström av klar cerebrospinalvätska. Epidural-nålen avlägsnades omedelbart. CSEA utfördes igen vid L3-4-interspace med en identisk 16-gauge-nål, med förlust av motstånd mot saltlösning vid 3,0 cm följt av en händelsefri nål-genom-nål spinal tappning. Vi injicerade 8 mg hyperbarisk bupivacaine och 20 μg fentanyl intratekalt, och placerade en 17-gauge Perifix®-kateter (B Braun, Tokyo, Japan) epiduralt. Det fanns inga tecken på CSF-återflöde eller blod-återflöde genom nålen eller katetern. CSEA resulterade i en otillräcklig blockad på nivån av Th12. Ett beslut togs att utföra kompletterande epidural-anestesi vid Th12-L1-interspace med en 17-gauge Uniever®-nål (Unisys, Tokyo) med 6 ml epidural 0,75% ropivacaine, vilket gav tillräcklig anestesi för operationen, utan komplikationer. Resten av förlossningen var utan incidenter. Arton timmar efter förlossningen rapporterade patienten postural huvudvärk och stel nacke, vilket överensstämde med PDPH. Hennes symtom var okänsliga för konservativ behandling, såsom intravenös hydrering och sängstöd, liksom oral loxoprofen natrium. En AEBP utfördes ungefär 44 timmar efter förlossningen med 20 ml autologt blod injicerat i L3-4 mellanrummet med en median metod med en 17-gauge Tuohy nål. Ryggsmärta eller neurologiska symtom noterades inte vid denna tidpunkt. Symtomen försvann tillfälligt, men återkom 2 dagar senare. Fem dagar efter förlossningen utfördes en upprepad AEBP med 20 ml autologt blod i L2-3 mellanrummet, där UDP hade inträffat, med en paramedian metod. Dessa procedurer utfördes av de mest erfarna tillgängliga anestesiologerna, med användning av förlust av motstånd mot saltlösningsteknik utan svårighet. Blod erhölls med 10% povidon jod hudpreparat för varje procedur. Under den andra AEBP rapporterade patienten smärta i ryggen, skinkorna och den bakre aspekten av de nedre extremiteterna, liksom bilateral S1 radikulär smärta. Efter den andra AEBP försvann PDPH snabbt, men svåra och övergående symtom observerades. Patienten kunde inte sträcka ut benen mer än 135° på grund av utstrålande smärta. Ingen dysuri var närvarande. MRT visade intratekalt utstående subduralt hematom runt en aggregerad cauda equina från L3 till L4 och en annan liknande lesion vid L5 vertebrala nivå. Inga tecken på epidural hematom eller infektion identifierades. Subduralt hematom och adhesiv arachnoiditis diagnostiserades och oral analgesisk behandling fortsatte. Åtta dagar senare visade en upprepad MRT undersökning partiella förbättringar. En månad efter förlossningen inkluderade hennes återstående neurologiska symtom tillfällig obehag i den högra bakre låret. Patienten beslutade att begära ytterligare utvärdering endast om symtomen skulle förvärras och avböjde ytterligare radiologiska studier vid den tidpunkten.