En 83-årig man med en tidigare medicinsk historia av två hjärtinfarkter, kronisk obstruktiv lungsjukdom och hyperlipidemi kom till akuten strax före midnatt med skarp bröstsmärta, illamående och dyspné. Patienten uppger att han har haft obehag i bröstet och matintolerans under den senaste veckan, men att hans symtom var mycket värre i kväll. Han noterar inga utlösande händelser, nyligen inträffade trauman eller försvårande faktorer. Vid undersökningen verkar patienten obehaglig, orolig och är i en halvstångsposition. Vitalparametrarna är relevanta med en hjärtfrekvens på 144, systoliskt blodtryck i 180 s och syremättnad på 89 % på 1L O2 via nasal kanyl. Det bör noteras att patienten vägde 67,2 kg och var 173 cm lång. Granskning av journalen visade att han hade tappat ungefär 4 kg (senast registrerade vikt i journalen var 71,2 kg) sedan hans senaste läkarbesök. Primär undersökning var i allmänhet inte anmärkningsvärd. Luftvägarna var säkra, patientens andning förbättrades med 3 L syrgas, andningsljud var närvarande och likvärdigt bilateralt, vaskulär tillgång erhölls och GCS var 15. Intravenös smärtmedicin gavs vilket förbättrade patientens blodtryck till systoliskt 140 s. Med tanke på patientens övergripande kliniska bild, inkluderade de mest pressande sjukdomsprocesserna hjärtinfarkt (med tanke på tidigare kranskärlssjukdom och tidigare infarkter), aortadissektion (med tanke på symtom, högt blodtryck och medicinsk historia), pneumotorax, lungemboli (de två tidigare diagnoserna med tanke på hans bröstsmärta och minskad O2 även på 1 L syrgas), och hjärtväggarnas bristning (med tanke på flera tidigare hjärtinfarkter). Andra överväganden inkluderar hjärtsvikt, hypertensiv kris, och en underliggande infektion. Laboratorietester inkluderade en CBC, njurpanel, hjärtpanel, laktat och en typ och kors. EKG var inte anmärkningsvärt. En röntgenundersökning av bröstkorgen gjordes som visade ett vidgat mediastinum, hjärt (tamponad, väggrörelse) och esofageal patologi (ruptur kontra andra massor) är nu överst på listan över diagnoser. Laboratorietesterna var fortfarande inte klara. Med tanke på hans nu övergripande hemodynamiskt stabila status och kliniska förbättring, togs beslutet att göra en CT-undersökning av bröstkorgen/bukhålan/bäckenet som visade följande på 19 000/mcL, kreatinin på 1,4 mg/dL, laktat på 3,94 mmol/L och troponin på 0,101 ng/mL. Även om ingen officiell läsning av bilderna var omedelbart tillgänglig, var en preliminär läsning av teamet oroande för mega-esofagus kontra en strypt bråck i matstrupen. Behandling av sjukdomen för att begränsa graden av hjärtbelastning (ökat troponin), ischemi (som bevisades av WBC och laktat) och möjlighet till framtida perforation var nu de främsta målen. Nattjakten radiologi kontaktades för en brådskande läsning, som uppgav att bilderna var förenliga med en kraftigt dilaterad matstrupe. Inga lungemboli visualiserades och inga andra akuta avvikelser rapporterades. Resultaten, behandlingsmetoderna, riskerna och fördelarna diskuterades ingående med patienten. Med tanke på hans utvidgade matstrupe, som var tillräckligt allvarlig för att orsaka bröstsmärta, dyspné, förändra patientens vitala värden, höja leukocytantalet, höja laktatnivåerna och orsaka hjärtbelastning, rekommenderades patienten en esofagogastroduodenoskopi (EGD) med eventuell videoassisterad thorakoskopisk kirurgi (VATS), eventuell thorakotomi, eventuell laparoskopi och eventuell laparotomi. Målet var att direkt visualisera området, dekomprimera och reparera eventuella defekter. Patienten var helt införstådd med planen och togs till operationssalen kort därefter. Under tiden, med tanke på patologi och oro för utveckling av septisk bild, påbörjades en bredspektrumantibiotikabehandling och en svampbehandling. På EGD fann man att patientens esofageala utvidgning var från en stor bezoar som sträckte sig från bronko-aorta-regionen i matstrupen till hans nedre matstrupssphincter. Bezoaren var en fytobezoar med bevis på läkemedel och matpartiklar (kött, grönsaker) som var införlivade i den. Esofagustäcket verkade tunt och verkade vara orsaken till patientens laboratorieavvikelser, kreatinin på 0,9 mg/dL (från 1,4 mg/dL), laktat på 0,86 mmol/L (från 3,94 mmol/L) och ett troponin på 0,046 ng/mL (från 0,101 ng/mL). En diskussion mellan det kirurgiska teamet, anestesi och gastroenterologi (via telefon) genomfördes i operationssalen för planering. Med tanke på hans hemodynamiska stabilitet, förbättrade laboratorievärden och tidigare CT-skanning som inte visade några tydliga bevis på läckage, togs beslutet att avsluta proceduren för ytterligare återupplivning med planer på att återvända till operationssalen för intervall-endoskopi för att omvärdera matstrupen. Under tiden fortsatte patienten med bredspektrumantibiotika (inklusive svampdödande). Han hölls Nil per os (NPO) och togs in på intensivvårdsavdelningen. Patienten förblev hemodynamiskt normal och kliniskt stabil under hela natten. Det multidisciplinära teamet bestämde att den bästa åtgärden var att avlägsna bezoaren helt, placera en NG-tub, ge näring och medicinsk optimering, göra en utredning för eventuell underliggande esofageal patologi (inklusive slutförande av EGD, manometri och pH-mätning) och eventuellt endoskopisk eller kirurgisk behandling av det fastställda tillståndet. Ovanstående meddelades återigen till patienten och hans familj som helt stödde planen. Bezoaren avlägsnades helt och esofagus inspekterades för luminalt integritet. En NG-tub kunde försiktigt placeras under direkt visualisering. Patienten mådde bra och kunde så småningom flyttas till den vanliga kirurgiska avdelningen. Under hans vistelse, fick han en gastrostomirör för matningstillgång och näringsoptimering. Han skulle genomgå flera uppföljnings-EGDs under hans sjukhusvistelse för att helt rensa bort bezoaren och bedöma matstrupens lumen. Efter utskrivningen, undersöktes patienten ytterligare och fann att han hade achalasia och esofagit. En grundlig undersökning omfattar en studie av en intagen bariumlösning (patientens intagen bariumlösning visas i Fig. ), EGD, manometri, pH-studie, och en bröstkorgs-CT (för, bland annat, kirurgisk planering). Han följdes upp i öppenvården för vidare behandling.