En 44-årig icke-rökande atletisk kaukasisk man med en anmärkningsvärd medicinsk historia kom till akuten med ensidig högra tryckliknande huvudvärk. Smärtan hade ett snabbt utbrott under 30 s och var 10/10 på en visuell analog skala. Den åtföljdes av illamående och höger hemifacial hypoestesi men inte av kräkningar, fonofobi, fotofobi, tårflöde, rinnande näsa, nästäppa, ögonrödhet, synnedsättning eller motorisk underskott. Smärtan försvann inom ungefär 1 h efter att smärtlindrande behandling påbörjats. Patienten hade drabbats av två liknande huvudvärkepisoder 3 och 6 dagar tidigare, som bedömdes 8/10 med spontan remission efter 30 min. Direkt efter den första episoden kände han en konstant tråkig retrosternal smärta som bedömdes 2/10, utstrålade till ryggen och förvärrades av djupa andetag. Han märkte att de efterföljande episoder av hemicrania föregicks av förvärrad bröstsmärta med strålning till höger sida av halsen. Några timmar efter den andra episoden och i ungefär 30 min såg han blixtrande ljus röra sig långsamt mot mittlinjen i det högra synfältet, utan förstärkta spektrum och utan efterföljande huvudvärk. Han förnekade någon familjehistoria av migrän. Vid antagning var patienten vid god allmän hälsa med normala och symmetriska värden av blodtryck i båda armarna och bradykardi (54 slag per minut). Neurologisk undersökning var inte anmärkningsvärd, liksom hjärtundersökningen, inklusive noggrann sökning efter hjärtslag från stora hals-, bröstkorgs- och bukkärl. Ett elektrokardiogram visade en normal sinusrytm utan tecken på myokardisk ischemi eller infarkt. MRT av hjärnan visade inte på någon abnormitet som kunde relateras till huvudvärkepisoderna. Den samtidiga förekomsten av smärta i bröstet banade väg för misstankar om aortadissektion. Kontrastförstärkt cerviko-torako-abdominal datortomografi avslöjade typ A aortadissektion som sparade hjärtats kranskärl och supraaortala kärl. Hjärt-ultraljud visade en intakt aortaklaff. Testning för Marfans syndrom var negativt. Patienten genomgick kirurgisk ersättning av den uppåtgående aorta. Ingen ytterligare episod av huvudvärk rapporterades efter ingreppet.