En 14-årig flicka utan större tidigare sjukdomshistoria skickades till akuten för utvärdering efter att hennes primärvårdsläkare funnit ett nytt hjärtsmurm vid fysisk undersökning i samband med en två veckors historia av feber, myalgi, trötthet och andfåddhet. Hon togs in på sjukhus för behandling av subakut endokardit och blododlingarna visade sig vara positiva för icke-typbar Hemophilus influenzae. Vegetationer i mitralisklaffen bekräftades vid transesofagal ekokardiografi. Patientens historia var anmärkningsvärd för en nyligen genomförd justering av ortodontisk apparatur 1 månad före intagningen. Neurokirurgiskt ingripande påbörjades efter att patienten hade en infarkt i den högra mellanhjärnartären (MCA) som upptäcktes vid en datortomografisk (CT) undersökning med symtom som började 1 dag tidigare och bestod av en hemiparesis på vänster sida och asymmetri i ansiktet. Efter att patientens ortodontiska apparat hade avlägsnats bekräftade en MRT-undersökning och en MRT-angiografi av hjärnan att infarkten var komplett och omfattade ungefär hälften av MCA-området på grund av en fokal pseudoocklusion (höggradig stenos som orsakade nästan ocklusion) i den distala M1 vid MCA-förgreningen [[]]. Endovaskulär revaskularisering ansågs inte som ett bra alternativ på grund av att symtomen hade varat >24 timmar innan det neurokirurgiska ingripandet, infarktens fullständiga karaktär och det stora MCA-området som berördes [[]]. Eftersom endovaskulär revaskularisering inte skulle genomföras, och med tanke på de högkvalitativa icke-invasiva undersökningsresultaten och behovet av att minimera exponeringen av barn för joniserande strålning, genomfördes inte en diagnostisk cerebral angiografi. I stället påbörjades en heparinbehandling eftersom patienten fortfarande hade bevarad talförmåga, vilket antydde att MCA-området var i riskzonen. Heparininfusionen stoppades dock på grund av tidiga tecken på hemorragisk transformation i den ischemiska infarkten. Därefter genomfördes en dekompressiv kraniektomi på grund av den ökande massan från strokeutvecklingen som orsakade ökad slöhet och vänster sidig hemiplegi ]. Efter dekompressionen förbättrades patientens undersökning så att hon kunde tala flytande med en ålderanpassad grad av medvetande och hade måttlig vänster sidig hemipares; hennes ansiktssymmetri kvarstod. På postoperativ dag 3 efter dekompressiv kraniektomi, 5 dagar efter den ursprungliga presentationen och MR-angiografi som dokumenterade M1-pseudoocklusionen, blev patienten akut komatös med högermydriasis. CT-angiografi av huvudet avslöjade ett brutet 19 × 16 mm mycotiskt aneurysm som härrörde från M1-ocklusionssetet, associerat med en stor intracerebral blödning och midlinjesskift. Medan operationsrummet förbereddes för en hematomaevakuering togs patienten till den endovaskulära avdelningen för en akut coil-embolisering. Med tanke på att M1-ocklusionen var avslutad, förlängningen av MCA-infarkten och den snabba tillväxten av pseudoaneurysmet, var både moderfartyget och pseudoaneurysmet snabbt lindade för att helt utplånas. Från den endovaskulära avdelningen togs patienten direkt till operationsrummet för en hematomaevakuering []. Efter att akuta ingripanden var avslutade, återställdes pupilfunktionen och standard intrakraniell tryckhantering följde. I slutänden skrevs hon ut hem med intakt tal, kognitiv funktion som var lämplig för åldern och resterande vänster hemiparesi.