En 49-årig man överfördes till vårt tertiära center med pyopneumoperikardium som diagnostiserades på en datortomografi (CT) av bröstkorgen. Patienten hade en en dag gammal historia av skarp central pleuritisk bröstsmärta och bilateral skarp smärta i skulderbladen associerat med feber, kräkningar och svettningar. Smärtan förbättrades när patienten lutade sig framåt och förvärrades när han låg platt. Undersökningen visade en regelbunden hjärtfrekvens på 97 slag per minut, blodtryck på 133/93 mmHg, andningsfrekvens på 22 andetag per minut och syremättnad på 95 % med 3 liter syrgas via nasalkanyl. Temperaturen var 37,3 °C. Ett unikt kontinuerligt hjärtsmurk kunde höras i hela bröstkorgen i samband med en perikardisk gnidning och en stötande plask (se Video 1) som författarna har döpt till ”Lee-Ramkumar-Dundon-mursmurk”. Patientens tidigare sjukdomshistoria var signifikant för fetma (kroppsmassindex på 34 kg/m2), med en tidigare okomplicerad Roux-en-Y gastric bypass-operation som utfördes 2013, psoriasisartrit som hanterades med leflunomid 10 mg dagligen, typ 2 diabetes mellitus som hanterades med metformin, och hyperkolesterolemi som var väl kontrollerad med simvastatin 40 mg dagligen. Han var en icke-rökare utan tidigare historia av ischemisk hjärtsjukdom eller malignitet. Ett EKG vid intag visade på en utbredd sänkning av PR-intervallet, med en motsvarande ökning av aVR PR-intervallet, en 1 mm horisontell ST-höjning i I, II, aVL och V6-avsnitten, och en isolerad invertering av T-vågen i III-avsnittet (se). Blodprover visade på ett hemoglobin på 166 g/l (referensintervall 135–175 g/l), en leukocyttal på 21 200 celler/µl (referensintervall 4 500–11 000 celler/µl), en trombocyttal på 223 000/µl (referensintervall 150 000–450 000/µl), och ett C-reaktivt protein på 312 mg/l (referensintervall 0–8 mg/l). Ett enstaka troponin I-test som utfördes 9 timmar efter att bröstsmärtan började visade på 0,02 µg/l (referensintervall 0,00–0,08 µg/l). Patienten var inte bakteriemi. Bröströntgen visade en heterogen gasluckanhet som omger hjärtkonturen (se). Datortomografi av bröstkorgen och övre buken visade ett stort volyme pneumoperikardium med luft-vätske nivåer och gasluckor associerade med en direkt kommunikativ kanal till gastrojejunostomin (se). Den purulenta perikardvätskan visade på meticillin-känslig Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli och Candida albicans i kultur. Ett transtorakalt ekokardiogram som utfördes postoperativt visade normal storlek på vänster kammare och normal ejektionsfraktion på vänster kammare på 60 %. Det fanns ekkogent material i perikardrummet associerat med ventrikulär interdependence och annulus reversus. Patienten togs akut till operationssalen där en kronisk sårperforering som involverade diafragma och perikardium visades. Detta reparerades med en omental lapp. De små pleurala och perikardiella effusionerna dränerades med vänster thoracotomi. En omental reparation dränering och en undervattens-ledad pleural och perikardiell dränering placerades. Efter operationen påbörjades patienten på en kultur-styrd intravenös ceftriaxon, klindamycin och flukonazol enligt infektionssjukdomsteamet. Efter 1 veckas tarmvila med parenteral nutrition för att tillåta tillräcklig läkning av gastro-jejunostomi-reparationsstället, utfördes en gastrograffin-uppföljning av studien, som visade att det inte förekom någon kontrastutspridning. Därefter avlägsnades det omentala dräneringsröret och patientens kost uppgraderades långsamt till en puré-diet på postoperativ dag 14. Patientens postoperativa förlopp komplicerades av ihållande purulent utflöde från led-pleural och perikardiell dränering samt återansamling av en loculerad vänster-sidig pleurautgjutning. Detta hanterades med en upprepad perikardiell tvätt och interkostal kateterinsättning på postoperativa dag 31 respektive 44. Patienten skrevs ut efter 49 dagars sjukhusvistelse med ytterligare två veckors oral amoxicillin/klavulansyra och med pantoprazol 40 mg dagligen för sårprofylax. Patienten deltog i en 2 månaders uppföljning med överkroppens gastrointestinala kirurger och var kliniskt stabil utan återkommande bröstsmärta eller infektiösa symtom. En upprepning av CT-bröstkorg, buk och bäcken 10 månader efter intagningen visade ingen intra-abdominal samling och en liten volym perikardvätska som hade minskats i storlek sedan patientens intag. En tidslinje för patientens sjukhusvistelse finns i tidslinjesektionen.