I oktober 2010, under ett besök i Angola, blev den ett år gamla sydafrikanska mannen, vars föräldrar ursprungligen kom från Guinea, sjuk och togs in på sjukhuset och fick två blodtransfusioner. Barnet kom till Johannesburg akut sjuk. Han var kraftigt blodbruten, hade andnöd och hjärtsvikt. Innan han togs in, hade patienten fått transfusioner med blodplättar, alkalisk vätska och två fulla dagar med Amoxicillin och Clavulanate, ordinerat av hans barnläkare i Johannesburg. Han remitterades och togs in på den pediatriska hematologiska och onkologiska enheten, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital (CMJAH), Johannesburg, Sydafrika. Den initiala bedömningen visade att patienten hade tecken och symtom på betydande lymfadenopati, anemi, trombocytopeni och neutropeni. En analys av benmärgsaspiratet visade 97 % blaster, som var små till medelstora med högt förhållande mellan kärna och cytoplasma (NC), basofilt cytoplasma med enstaka vikta kärnor och vacuolerat cytoplasma. Immunfenotyp-analysen av benmärgsprovet visade 85 % CD19/CD10-ko-uttryckande celler, små till medelstora celler som uttryckte följande antigener: CD45+, CD10++, CD19++, CD22+/++, HLA-DR++ och CD38+++, hälften av dessa celler uttryckte CD13+ och en tredjedel uttryckte dim CD15. Den cytogenetiska analysen visade diploid karyotyp med en kromosomal t(1;19)-translokation. Tillgängliga data karaktäriserade detta fall som en föregångare till B akut lymfoblastisk leukemi (ALL), med avvikande uttryck av myeloid markör. Vid tidpunkten för diagnosen var patienten ett år och 11 månader gammal. Även om hepatit B-status rutinmässigt utvärderas före påbörjande av kemoterapi, fanns det inget tillgängligt serologiskt resultat för hepatit B för denna patient. I november 2010 påbörjades en Modified Berlin-Frankfurt-Munster (BFM)-95-protokoll (hög risk) och behandlingen avslutades i november 2013. I januari 2014, vid 5 års ålder, upptäcktes under ett uppföljande besök för hans ALL till den pediatriska hematologiska och onkologiska enheten, CMJAH, att barnet hade asymptomatisk HBV-infektion utan kliniska tecken på akut hepatit. Även om pojken hade fått det fullständiga vaccinationsschemat för HBV vid 7, 11 och 24 veckor efter födseln, testades han positivt för HBsAg. Laboratorietestet visade normalt alkaliskt fosfatas, normalt totalt bilirubin och konjugerat bilirubin, normalt aspartat aminotransferas (AST), milt förhöjt, alanin aminotransferas (ALT), negativt för anti-HBs och anti-HBc, positivt för HBeAg och HBeAb. Beslutet var att övervaka patienten med regelbunden bedömning. I slutet av 2013 hade barnets mor diagnostiserats med akut HBV-infektion och löste infektionen utan behandling. Omedelbart efter moderns diagnos screenades de andra familjemedlemmarna för HBV-infektion. Fadern testades negativt för HBsAg och anti-HBs men var positiv för anti-HBc. Pojkens yngre syster testades negativt för HBV-infektion. Under en uppföljning i februari 2015 upptäcktes en hög HBV-virusbelastning (1,7 × 108 IU/mL). Ytterligare laboratorietester visade förhöjda AST: 44 IU/L och ALT: 61 IU/L, med positivitet för HBsAg och HBeAg, och odetekterbara anti-HBs. Patienten hänvisades till CMJAH:s pediatriska hepatologienhet och diagnostiserades som kronisk hepatit B (CHB)-infektion i den immuntoleranta fasen som övergick till HBeAg-positiv immunaktiv fas och påbörjade oral LAM (100 mg dagligen). Vid övervakning upptäcktes det första partiella virologiska svaret (PVR) vid 36 veckor av LAM-terapi PVR definieras som mer än 1 log10 IU/mL minskning i HBV DNA men fortfarande detekterbar med realtids-PCR, efter minst 24 veckors behandling med låg genetisk barriär (48 veckor för hög genetisk barriär) till resistens nukleotid(er)s analog (NA) behandling [, ]. Således introducerades tenofovir (TDF) baserad räddningsmonoterapi efter 61 veckors LAM-terapi. TDF-doseringen bedömdes efter ålder och kroppsvikt var 225 mg en gång om dagen. Efter byte till TDF fortsatte HBV DNA virusbelastningen att minska i 18 veckor. Därefter upplevde patienten ett virus genombrott (VBT), 46 veckor efter inledningen av TDF. VBT definieras som ≥1 log10 IU/ml ökning i serum HBV DNA nivå från nadir i två på varandra följande prover, 1 månad isär, hos patienter som har svarat och har varit kompatibla med antiviral medicinering []. Nivåerna av ALT ökade ytterligare till 146 IU/L, vid VBT-händelsen Hepatit D-virus (HDV) är känt för att påverka HBV-virusmängden. För att utesluta möjligheten av HDV/HBV-saminfektion eller superinfektion, beställdes HDV RNA PCR-test efter 78 veckors TDF-behandling (National Health Laboratory Services, Sydafrika). Patienten var HDV-negativ. Samtidigt extraherades HBV DNA från serum med hjälp av QIA Amp DNA mini kit (Qiagen, Hilden, Tyskland) enligt tillverkarens instruktioner. Hela HBV-genomets fulla längd amplifierades med hjälp av de metoder som beskrivits tidigare, med Platinum™ SuperFi™ PCR master mix (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) efter 78 veckors TDF-behandling []. PCR-produkter sekvenserades direkt med hjälp av Sanger-protokollet (Inqaba Biotech, Pretoria, Sydafrika). Monteringen av de sekvenserade fragmenten utfördes med hjälp av ett internt utvecklat bioinformatiskt verktyg [] och den genererade fullständiga konsensus-sekvensen sköts in i NCBI-databasen (). Den fullständiga nukleotidsekvensen av HBV-isolatet har deponerats i GenBank under tillgångsnummer OM256457. Anpassningen av den fullständiga HBV-sekvensen till representativa fullständiga genotyp A till E-sekvenser som finns tillgängliga i det offentliga arkivet utfördes med hjälp av MUSCLE v3.8-algoritmen (Edgar Robert C). Den fylogenetiska analysen med bootstrap-utvärdering utfördes med hjälp av metoden för maximal sannolikhet med Gamma Generalized Time Reversible (GRT + G) -modellen för nukleotidsubstitution som implementerats i RAxML version 8.0.20 [] Den resulterande fylogenetiska trädet konverterades till en rot med mittpunkt, kommenterades och visualiserades med hjälp av Interactive Tree of Life version 5.7 [] Filogenetisk analys av HBV-genomets fullständiga längd visade att patienten var infekterad med genotyp E, som kluster med referenssekvenser från Angola. När man jämförde med konsensusgenotyp E-sekvensen, upptäcktes inga LAM-mutationer men däremot TDF-resistensmutationer. Analys av härledda aminosyrasekvenser visade på förekomsten av specifika substitutioner. De flesta mutationerna var lokaliserade till HLA-klass I- och II-begränsade epitoper, CD4+ T-, CD8+ T- och B-cellers immunepitoper (Tabell). Med avsaknad av TDF-mutation, beslutades det att fortsätta med TDF-behandling. TDF-dosen justerades ytterligare till 300 mg efter 141 veckors TDF-räddningsterapi när patientens kroppsvikt var över 35 kg. Mellan 113 och 141 veckor av TDF-räddningsterapi, observerades ytterligare två händelser av VBT, med den övergripande trenden av minskande serum HBV DNA och gradvis minskande serum AST- och ALT-aktiviteter. Patienten förblev dock HBeAg-positiv, HBsAg-positiv och HBsAb-negativ under hela sin läkemedelsbehandling []. Värden för alla dessa parametrar var normala under hela patientens uppföljning och kommer att fortsätta att övervakas medan patienten förblir på TDF. Eftersom långvarig låg HBV-viremi är associerad med en högre risk för HCC, kommer patienten att övervakas kontinuerligt tills behandlingsmålet har uppnåtts.