Detta dokument presenterar fallet med en 50-årig tysk akademiker som utvecklade neurokognitiva brister, affektiva symtom och dominerande vanföreställningar under mer än ett och ett halvt år. Patienten, liksom hans familj, har gett sitt undertecknade skriftliga informerade samtycke till att denna fallrapport, inklusive de presenterade bilderna, publiceras. Patienten rapporterade en uttalad känsla av törst, trots att han drack 10–20 liter vatten om dagen, och han var helt övertygad om att han skulle dö av törst. Han hörde inte en tvingande röst som uppmuntrade honom att dricka mer. Han sa att han behövde dricka mindre vatten och undrade hur hans kropp kunde behålla all vätska. Han var vanföreställningsartat övertygad om att han hade förlorat förmågan att urinera. I kontrast till detta visade sonografi upprepade gånger ingen kvarvarande urin. Dessutom led han av svår sömnlöshet (patienten hade en känsla av att vara helt oförmögen att sova), nedsatt kognitiv förmåga – till exempel att inte kunna minnas datum – och minskad energinivå, liksom fullständig förlust av intressen. Vid den externa bedömningen var hämndlöshet, platt affekt, snabb tal och långsamt tänkande slående. Han hade lidit av återkommande depressiva episoder sedan han var 34 år gammal. Under de senaste åtta åren hade depressionen varit allvarligare. Under perioden mellan 45 och 48 år hade han tagit höga doser Z-läkemedel för att behandla sömnlöshet. Samtidigt hade alkoholmissbruket utvecklats fram till för två år sedan (upp till 48 års ålder). Vid 48 års ålder hade han drabbats av en enstaka epileptisk status, som tolkades som ett resultat av alkohol- och Z-läkemedelsavvänjning på ett externt sjukhus. Vid den tiden beskrevs epileptisk aktivitet i EEG. Under de senaste två åren hade han inte konsumerat några substanser (). Dessutom hade hyponatremi (dvs. 130 mmol/L; referensintervall: 136–145 mmol/L) avslöjats ett halvår före diagnosen. Vid intag till vårt sjukhus mättes en normal natriumkoncentration. Ytterligare upprepade laboratorietester visade en urin osmolalitet på 73 och 45 mosm/kg, respektive, och en undertryckt natriumnivå i urinen på mindre än 20 mmol/L. Under ett törstprov ökade urin osmolaliteten till 651 mosm/kg, vilket indikerar psykogen polydipsi och utesluter ett syndrom av olämpligt antidiuretiskt hormon (SIADH). Diagnostiska fynd: De diagnostiska undersökningarna genomfördes ungefär ett och ett halvt år efter symptomförvärvandet efter intagningen till vår specialavdelning. I serum var anti-LGI1-antikroppar upprepade gånger positiva i olika laboratorier (se), medan CSF-antikroppar var negativa. En serumtitrering på 1:80 (referens <1:20) mättes med cellbaserade analyser. CSF-analyser visade normala till något förhöjda vita blodkroppar (WBC) (maximalt 5/µL; referens <5/µL) och bevis på en blod-hjärnbarriärdysfunktion (proteinkoncentration upp till 557 mg/L; referens: <450 mg/L; albuminkoefficienter upp till 9,5, referens: <8). Oligoklonala band var alltid negativa. Fluid-dämpande inversion recovery (FLAIR) MRI-sekvenser visade hyperintensiteter rätt mesio-temporalt och på höger sida av amygdala. I vänster talamus upptäcktes en liten, möjligen mikroangiopatisk, lesion. Dessutom fanns en liten grå-vit substansförvrängning (jfr []). Det rutinmässiga EEG var normalt vid den visuella bedömningen. Oberoende komponentanalyser eller snarare automatisk detektering av intermittent EEG-fördröjning var inte märkbar (jfr []). En cerebral FDG-PET-undersökning visade måttlig hypometabolism av de bilaterala mesio-mediala främre kortiklar, vilket tolkades som möjligen på grund av en tidig manifestation av frontotemporal demens [], medan en följd av substans- och/eller alkoholmissbruk bedömdes vara mindre sannolik. Det bör noteras att det inte fanns någon mesio-temporal eller striatal hypermetabolism (), som kan finnas i aktiv limbisk eller anti-LGI1-encefalit. En helkropps-FDG-PET/datortomografi-undersökning visade inga metaboliska eller strukturella patologier som antydde malignitet eller inflammation. Neuropsykologiska tester med hjälp av Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) testbatteri visade underskott i Mini Mental State Examination (25 av maximalt 30 poäng), sparande av ordlistor och spår- och spår-B- och A/B-test. Testet för uppmärksamhetsförmåga med hjälp av TAP visade underskott i arbetsminne (missningar, falska larm), skiftande av fokus (totalindex) och alerthet (reaktionstid med och utan ljud). Alla diagnostiska fynd sammanfattas i Sjukdom, somatisk och familjehistoria: Patientens tidigare medicinska historia var oansenlig när det gäller komplikationer i livmodern och vid förlossningen. Han hade inte drabbats av febrila kramper, inflammatoriska hjärnsjukdomar, relevanta systemiska infektioner eller kraniocerebrala trauma under sin barndom eller ungdom. Det fanns inga bevis för neuroutvecklings- eller personlighetsstörningar. Sju år tidigare, vid 43 års ålder, hade han utvecklat en djup ventrombos av oklar koagulopati. Under flera år hade han lidit av bensår på vänster inre fotled. Han hade också drabbats av arteriell hypertension, som behandlades med ramipril 10 mg/dag. Hans historia av autoimmuna sjukdomar, infektioner eller cancer var negativ. I familjehistorien för neuropsykiatriska sjukdomar hade endast hans far drabbats av depression. Behandling och resultat: Klassisk psykiatrisk behandling med sertralin, venlafaxine, mirtazapine, reboxetine, flera tricykliska läkemedel, litium, zopiclone, olanzapine, risperidone, haloperidol, quetiapine och clozapine som tidigare administrerats hade ingen relevant positiv effekt på symtomlindring. Under clozapine hade han utvecklat myokardit. Efter immunologiska fynd som gav bevis för kronifierad limbisk autoimmun encefalit ledde glukokortikoidpulsterapi med 500 mg intravenöst metylprednisolon dagligen i fem dagar och efterföljande oral nedtrappning under två månader (med start med 50 mg) till en liten förbättring av humör och neurokognitiva symtom inklusive tidsmässig orientering, exekutiva funktioner, sparande av ordlistor och vakenhetstider (utan skillnad mellan tillstånd med och utan ljud). Emellertid fann man nya brister i flytande tal och ordinlärning med fler ordintrusioner, medan brister i arbetsminnet och skiftande av uppgifter var bestående. En andra steroidpulsterapi tre månader efter den första pulsterapin med oral nedtrappning ledde inte till relevant förbättring. Emellertid visade signalhyperintensiteterna i MRT en tendens till minskning. Ytterligare behandling (t.ex. med plasmaferes och/eller rituximab) vägrades av patienten och hans lagligt bemyndigade föräldrar. Vidare kompletterades l-tyroxin (på grund av hypotyreoidism), vitamin B1 (profylaktiskt efter tidigare alkoholmissbruk) och vitamin D (på grund av serologiskt bevisad brist) med.