En 72-årig patient sökte medicinsk vård för hög feber, huvudvärk och gångrubbningar. I juli 2018 togs en 72-årig kvinna in på ett lokalt sjukhus på grund av feber i tre dagar, progressiv frontal och occipital huvudvärk och gångrubbningar. Vid intagningen hade patienten feber på 39,0 °C, medan andra vitala tecken var normala. Hon verkade trött, långsam i verbala och motoriska svar, men helt orienterad. Meningeala tecken var negativa. Neurologisk undersökning avslöjade symmetrisk fin avsikt hand tremor och instabilitet medan hon satt och gick. Den fysiska undersökningen var annars anmärkningsvärd, förutom oregelbunden puls på grund av förmaksflimmer. Patientens laboratorieuppgifter vid intagningen presenteras i tabell. Hers icke-kontrastande hjärn-mullbild var normal. Spinalpunktionen sköts upp i 48 timmar på grund av antikoagulationsbehandling (dabigatran). Empirisk behandling med acyklovir 1 g var 8:e timme intravenöst och doxycyklin 100 mg var 12:e timme oralt gavs. På den 6:e dagen utvecklade patienten somnolens, afasi, desorientering, urinretention med asymmetrisk svaghet i nedre extremitet (svagare höger ben). Upprepade hjärn-mullvadsskanningar var inte anmärkningsvärda. Resultaten från spinalpunktionen presenteras i tabell. Diagnosen encefalit fastställdes. På grund av neurologiskt försämring överfördes patienten till avdelningen för intensivvårdsmedicin och neuroinfektologi vid en tertiär institution. Tidigare sjukdomshistoria visade på arteriell hypertension, typ 2-diabetes, hyperlipidemi och permanent förmaksflimmer. Patienten tog amlodipin, bisoprolol, metformin, simvastatin och dabigatran. Patienten överfördes till en tertiär institution i allvarligt försämrat allmänt tillstånd. Hennes vitala tecken var som följer: Temperatur 36 °C, hjärtfrekvens 160 slag per minut, andningsfrekvens 16 andetag per minut, blodtryck 140/85 mmHg och syremättnad i rumsluft 95%. Hon kunde inte gå eller sitta, hon var dåsig, öppnade ögonen på begäran och visade tecken på Wernickes afasi (nedsatt förståelse med meningslös tal), utan uppenbara tecken på dysfunktion i kranialnerver. Muskeltonus, styrka och djupa senreflexer var normala i övre extremiteterna, medan de var låga i nedre extremiteterna, mer på höger sida. Plantarrespons var "tyst" på båda sidor. Abdominala kutana reflexer var normala. Patienten hade en urinrörskateter på grund av urinretention. Rektal tonus var minskad, patienten var inkontinent för avföring, och anal blinkningstest var frånvarande. Ingen tremor noterades. Sensorisk undersökning kunde inte utföras på grund av patientens begränsade kommunikationsförmåga. Den återstående fysiska undersökningen var anmärkningsvärd, förutom absolut arytmi på grund av förmaksflimmer. Patientens laboratorieresultat vid intagningen till den tertiära institutionen finns förtecknade i tabell. Cerebrospinalvätskans Gram-färgning var inte anmärkningsvärd, 16S rDNA-testet av cerebrospinalvätskan var negativt och kulturen gav inte något patogen. Cerebrospinalvätskan analyserades vidare med polymeraskedjereaktion och visade sig vara negativ för herpes simplex virus 1/2, varicella-zoster virus, enterovirus och Listeria monocytogenes. Anti-HIV, HIV antigen och Treponema pallidum hemagglutinationstest var negativa. Serologi för Borrelia burgdorferi i serum och cerebrospinalvätska var negativ. CSF-, serum- och urinprover testades för förekomsten av neuroinvasiva arbovirus: fästingburen encefalit (TBEV), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) och Bhanja virus (BHAV). CSF-, urin- och serumprover testades med användning av en omvänd transkriptas-polymeraskedja (RT-PCR): TBEV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) och BHAV (Matsuno et al[], 2013). Dessutom testades CSF- och serumprover för förekomsten av TBEV, WNV och USUV IgM- och IgG-antikroppar med användning av kommersiella enzymkopplade immunosorbenttester (TBEV, WNV, USUV - Euroimmun, Lübeck, Tyskland) och indirekt immunofluorescensanalys (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Tyskland). Enligt Europeiska unionens falldefinition[] bekräftades WNV-infektion genom detektion av IgM- och IgG-antikroppar i både serum- och CSF-prover. Detektering av lågt IgG-aviditetsindex samt dynamiken hos IgG-antikroppar i konsekventa serumprover (dag 8, 15 och 22) stödde ytterligare akut WNV-infektion (tabell). WNV-RNA detekterades inte i CSF, urin eller serumprover. Magnetresonanstomografi (MRT) av hjärnan och ländryggen utfördes med en 1,5 T MRT-skanner (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Tyskland). MRT-protokollet för hjärnan bestod av sagittal T1-viktad spinnekoll, axiell T2-viktad snabbspinnekoll, axiell T2-viktad snabbspinnekoll mätt med fett, axiell fluiddämpande inversionsåtervinning, pre- och postkontrast axiell T1-viktad spinnekoll mätt med fett. MRT av hjärnan visade icke-specifika mikrovaskulära lesioner i de periventrikulära regionerna och i den djupa vita substansen. MRT av ländryggen bestod av sagittal och axiell T1- och T2-viktad bild; postkontrast sagittal fettmättad T1-viktad bild. Den visade en intensiv förstärkning av cauda equina, som visas i figur ( och ). Elektroencefalogrammet var diffust oregelbundet och diffust långsamt. Elektromyoneurografin utfördes inte på grund av tekniska problem vid den tidpunkten. Patienten var pensionär, bodde ensam och tog hand om sig själv. Exponeringshistorik visade att patienten bodde i en förort på landsbygden i Karlovac County, ungefär 200 m från floden Kupa. Hon förnekade kontakt med djur. Några veckor före sjukdomen märkte hon att hon hade blivit biten av myggor flera gånger och inte av några fästingar. Hon förnekade att hon hade rest under de senaste månaderna, liksom vaccinering.