En tidigare frisk 17-årig man från Sri Lanka kom till vår sjukhus dermatologiklinik för fem år sedan med en tre månader gammal historia av smärtsam förhårdnad över vänster skinkor och höftområde. Den spred sig gradvis till hans övre lår med hyperpigmentering av den överliggande huden, som blev torr och fjällig. Förutom intermittent feber fanns inga andra systemiska symtom. Hans kardiovaskulära, respiratoriska, abdominala och nervösa system var normala vid undersökning. Rörelser av hans vänstra höft var begränsade i alla riktningar. Han klagade också på smärta och begränsning av rörelser i det ipsilaterala knäleden, som fortsatte i två till tre månader innan det försvann spontant. Han undersöktes grundligt med avseende på knölen och febern. Tuberkulos var en av de differentialdiagnoser som övervägdes vid den tidpunkten. Hans erytrocyt-sedimentationshastighet (ESR) var 45 mm/timme och resultaten av ett tuberkulin-hudtest var negativa. Ett blodfilmsundersökning för malariaparasiter, serologi för tyfus/paratyphus-antigener, HIV-screening och antikroppstestning av anti-nukleära antikroppar var alla negativa. Resultaten av en ultraljudsundersökning av buken och ett ekokardiogram var också normala. Hudbiopsiresultatet från induration var negativt för tuberkulosodling och detektion av genommaterial (TB) genom polymeraskedjereaktion (PCR). Histologin av provet visade en tät perivaskulär lymfocytisk infiltration som sträckte sig in i kärlväggarna. Det fanns ingen fibrinoidnekros. En biopsi från knöleväggen visade nekrotiskt material. Diagnosen var därför ofullständig. Under de följande två månaderna försvann smärtan och febern spontant. Han behandlades symptomatiskt med antipyretika, analgetika och korta kurer med olika kombinationer av antibiotika. Lesionen expanderade inte ytterligare och vår patient accepterade sin vanställdhet. Tre år senare utvecklade han kronisk smärta i sitt högra knä som långsamt blev värre under fyra månader. En diagnos av monoartrit gjordes och han hänvisades återigen till vår klinik. Han hade en mild aptitförlust med viktminskning, men inga andra systemiska symtom såsom feber. Vid undersökning var hans högra knä svullet och ömt. Hans rörelser var begränsade i alla riktningar och en utgjutning var påtaglig. Resten av den fysiska undersökningen var normal. Hans grundläggande biokemiska undersökningar och de hematologiska parametrarna var inom referensintervallet förutom ESR, som var 55 mm under den första timmen. Ett röntgenogram av bröstet visade bilateral nedre lungfibros. Det fanns en korsning av den högra mellersta loben med traktion broncheictasis plus några förkalkade lymfkörtlar som antydde på tuberkulosföljder. Ett röntgenogram av vänster höft och lår visade flera förkalkningar, som man antog kunde vara resterna av en tuberkulös abscess. Knäledets utgjutning aspirerades men återkom hela tiden. Aspiratets utseende var gult och grumligt. En biokemisk analys av aspiratet visade en proteinhalt på 50 mg/dL, glukoshalt på 83,5 mg/dL och laktatdehydrogenaskoncentration på 2893 IU/L. Syrefasta baciller (AFB) sågs inte på direkt utstryksprov. Cytologisk analys avslöjade ett leukocytantal på 6,1 × 109 celler/L (lymfocyter 70 %, neutrofiler 30 %). Histologin av synovialbiopsin visade flera granulom som bestod av epithelioida histiocyter belägna under synovialmembranet. Dessutom fanns det flera lymfoida folliklar och spridda samlingar av lymfocyter, plus plasmaceller under synovialmembranet. Detta antydde på tuberkulos. Anti-TB-behandling påbörjades omedelbart och fortsatte i sex månader (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol-kombination i två månader plus isoniazid, rifampicin-kombination för resten). Han behandlades som en öppen patient under hela behandlingsperioden. Hans knäsmärta och vätskeansamling försvann med behandling och full rörlighet återställdes i slutet av behandlingen. Hudförhårdnaden förblev, men det underliggande området hårdnade med anti-TB-behandling. Därefter skrevs han ut från vår klinik. Vår patient förblev symtomfri vid uppföljningen två månader efter avslutad behandling utan efterföljande uppblossningar.