En 73-årig kaukasisk kvinna rusades till vår akutmottagning efter att ha upptäckt en stor svullnad i munnen när hon vaknade. Hon hade intermittent blödning från platsen med mild smärta. Hennes historia bestod av en nyligen konstruerad uppsättning kompletta akrylproteser som gjorts en vecka tidigare av hennes allmäntandläkare. Det rapporterades att de hade varit lite obekväma ända sedan hon hade fått dem. Senare frågor avslöjade att vår patient hade burit sina proteser kontinuerligt, även på natten, men hade ännu inte återvänt till sin tandläkare för en uppföljning. Hennes medicinska historia var signifikant för reumatisk feber som barn, vilket resulterade i klaffsjukdomar för vilka vår patient hade mekaniska byten av mitral- och aortaventiler 1991 och 2002. Warfarin 5 mg hade initierats för att få ett mål-INR mellan 2,5 och 3,5. Vår patient hade också hypotyreos, som behandlades med tyroxintillskott. Vid ankomst till sjukhuset fann man att hennes fullblodiga blodtal låg inom det normala intervallet, men hennes INR registrerades som 5,5. En klinisk undersökning avslöjade en stor, mjuk, mörk röd svullnad som involverade den främre regionen av golvet i hennes mun, vilket indikerar sublingual hematom. Whartons kanal av den submandibulära körteln var tydligt synlig vid öppning. Som ett resultat av hematomet var tungan förskjuten överlägset och det fanns mild begränsning av tungrörelsen. Vår patient var cyanotisk vid tidpunkten för antagning och vid allmän undersökning fanns det inga tecken på stridor eller större luftvägsbegränsning. Vidare flexibel endoskopisk undersökning avslöjade inte någon ödem eller hinder i svalget eller struphuvudet. Vid palpitation fanns det tydliga, bilaterala svullnader i submandibulära och submentala regioner. Hennes munöppning var ungefär 7 mm vid första presentationen. Någonting heshet i hennes röst noterades, men vår patients vitala tecken var stabila. Syre (5 l/minut) gavs genom en nasal kanyl och vår patient råddes att sitta upprätt vid det här laget. Vår patient överfördes till vår akutbedömningsenhet där hennes luftväg övervakades noga. Warfarin stoppades och 2000 IU Beriplex® protrombinkomplexkoncentrat kompletterades med 2 mg intravenöst vitamin K för att vända antikoagulationen. Dessutom gavs 100 mg intravenöst hydrokortison för att hjälpa till att minska eventuell associerad svullnad. Ungefär två timmar efter transfusionen korrigerades INR till 1,0. Även om luftvägen var öppen vid ankomst, sågs det att hematomet ökade i storlek under denna tid och vår patient riskerade att få luftvägsocklusion. Omedelbar dekompression av det sublinguala utrymmet utfördes under generell anestesi. En medveten intubation utfördes med hjälp av en fiberoptisk flexibel nasal endoskop. Om detta inte hade varit framgångsrikt hade en kirurgisk cricothyroidotomi eller trakeostomi krävts för att underlätta operationen. Efter framgångsrik intubation gjordes ett initialt hästskoformat snitt följt av trubbig dissektion ovanför mylohyoideusmuskeln. Tungans nerv och Whartons kanal i den submandibulära körteln identifierades och bevarades. Bipolär diatermi utfördes, liksom packning av området med absorberbar oxiderad cellulosa (Surgicel®) för att förhindra ytterligare blödning. Eftersom nasofarynxen och hypofarynxen befanns vara tydliga utan uppenbara hinder, togs ett kliniskt beslut att extubera vår patient efter operationen. Vår patient överfördes till vår intensivvårdsavdelning där hon stannade i fyra dagar. Hon gavs 1 mg/kg (70 mg) subkutant lågmolekylärt heparin (LMWH), som fortsatte dagligen i 10 dagar. På dag tre återstartades vår patients warfarinbehandling med en dos på 2 mg initialt i kombination med LMWH. Dagliga kontroller av hennes INR utfördes och som ett resultat ökades hennes warfarindosering gradvis i enlighet med detta. Under denna tid upplevde vår patient några enstaka anfall av mild blödning från operationsstället som lätt stoppades med 5% tranexaminsyra munskölj. Ekkymoser uppträdde senare över den främre ytan av halsen. En tillräcklig läkning noterades snart i området för det kirurgiska ingreppet, utan tecken på ytterligare blödning. Vår patient skrevs ut på den 12:e sjukhusdagen med ett terapeutiskt INR-intervall på 2,8, uppnått med 4 mg warfarin. Hon råddes att sluta bära sina tandproteser tills nödvändiga justeringar hade gjorts av hennes allmäntandläkare. Vid uppföljningen två månader senare mår hon bra utan tecken på återfall.