En 42-årig man kom till akuten med intermittent diarré i över fyra månader och progressiv ödem i nedre extremiteterna i tre månader. Han hade 5-6 tarmtömningar per dag, utan uppenbar feber eller bukbesvär. Progressiv ödem i de bilaterala benen noterades en månad senare, tillsammans med en minskning av tolerans för ansträngning. Patienten hade tappat ungefär 15 kg under denna tidsperiod. En serie av ekokardiografiska undersökningar hade avslöjat en växande massa i hans vänstra atrium av osäker ursprung, som växte från 25 × 22 till 60 × 54 mm inom 3 månader. Hans tidigare medicinska historia var anmärkningsvärd för dåligt kontrollerad typ 2 diabetes mellitus komplicerad av diabetisk nefropati, retinopati och perifer neuropati. Han hade också en femårig historia av stor depressiv sjukdom utan regelbunden behandling. Han bodde med sin mor och syster i staden Qingdao, Shandong-provinsen, och förnekade någon nyligen historia av resor. Patientens syster rapporterade att han intermittent hade ätit rå flodfisk i så lång tid som 6-7 år innan denna episod började. På grund av patientens mentala status, erhölls hans medicinska historia och bekräftades av hans mor och syster som bodde med honom. Vid intagningen såg patienten utmärglad och anemisk ut. Han var afebril, hans blodtryck var 93/67 mmHg och hjärtfrekvens 102 bpm. Han var humörsvängande, desorienterad och lite hypoxemi med en syremättnad på 90 % vid rumsluft. Ett grad II diastoliskt mullrande mullrande hördes vid apex. Undersökningen av hans lungor och buk var annars inte anmärkningsvärd. Minskad myodynamia av de bilaterala lemmarna var uppskattat, mer signifikant på vänster sida, med ett positivt vänster Babinski tecken. Den initiala laboratorieutvärderingen visade perifera eosinofiler (eosinofiler 6,64 × 109/L) och anemi (hemoglobin 85 g/L). Nivån av gamma-glutamyltranspeptidas var förhöjd till 1093 U/L, och alkalisk fosfatas var 666 U/L, utan uppenbar hyperbilirubinemi (Tabell). En serie av elektrokardiogram visade paroxysmal atriell fibrillering. Ett ekokardiogram i sängläge ordnades omedelbart, och en platsockuperande lesion som mätte 60 × 54 mm identifierades i vänster atrium med en lätt perikardieeffusion. Den vänstra ventrikulära ejektionsfraktionen (LVEF) var måttligt reducerad till nivån 55%. Den initiala bröstkorgs-CT visade spridda bilaterala pulmonella infiltrationer och pleural effusion, med en kavitet i den högra övre loben. En buk-CT-skanning visade intrahepatisk gallkanalförstoring utan uppenbar obstruktion. En CT-skanning av huvudet utfördes också på grund av återkommande episoder av anfall under sjukhusvistelsen, och visade lågdensitetslesioner i bilaterala corona radiata. Den initiala differentialdiagnosen inkluderade infektiös endokardit, Löffler-endokardit, hypereosinofilt syndrom, parasitinfektion och överkänslighetsreaktioner till nyligen intagen medicinering. Även om inga bevis på svamp hittades i kvalificerade sputumprover, initierades sulperazon och caspofungin empiriskt baserat på CT-manifestationen och historik av okontrollerad diabetes. Understödjande vård initierades också. En multidisciplinär diskussion hölls och konsensus uppnåddes angående brådskan av hjärtkirurgi, både för att lindra progressivt hjärtsvikt och för att få ett vävnadsprov för diagnostiska ändamål. Patienten genomgick operationen två veckor efter intagningen. Överraskande nog visade sig hjärtmassan vara ett endokardiellt hematom, möjligen på grund av mekanisk perforering av den vänstra ventrikulära bakväggen nära basen av den bakre mitralisklaffen. Ventilerna var annars intakta. Patologisk granskning av provet visade icke-specifik inflammation och alla patogena undersökningar visade sig vara anmärkningsvärda. De kirurgiska fynden uteslöt i stor utsträckning infektionsepikardit av infektiöst eller autoimmunt ursprung, och de visade inte heller några tecken på eosinofil infiltration. Med tanke på det systemiska engagemanget och de kostvanor som hans familj nämnde, började vi överväga möjligheten av parasitinfektion med systemisk engagemang. En mer detaljerad historia bekräftade rå eller halvrå konsumtion av sötvattenfisk och räkor, grodor, tadpoler och ormgalleblåsor nästan varje månad under de senaste åren som ett resultat av hans förändrade mentala status. Ytterligare tester var motiverade. Flera pallprover skickades för mikroskopisk undersökning med direkt fekal smutsning, och olika ägg identifierades. Ägg av Clonorchis sinensis identifierades först (mätt 27-30 μm × 16-18 μm, fig. d), vid ett antal på 3-5/låg effekt (LP) fält. Clonorchiasis bekräftades därför, vilket delvis förklarade patientens kroniska diarré och dilatation av intrahepatiska gallgångar. Denna leversvamp orsakar dock sällan så omfattande organskador. Några dagar senare identifierades en annan typ av ägg som var mindre än C. sinensis, vilket var mest förenligt med heterophyid-trematoder (mätt 23-26 μm × 13-15 μm, fig. d). Äggen av Heterophyidae var mycket färre i antal, och det krävdes 10-20 LP-fält för att hitta ett. Dessutom observerades flera stora ägg (mätt 100-110 μm × 60-70 μm), vilket överensstämde med dem i Echinostomatidae-familjen. Ungefär fem ägg av Echinostomatidae kunde identifieras per fekal smutsning. Ytterligare utvärderingar inkluderade en kontrastförstärkt hjärnmagnetisk resonanstest med angiografi, som avslöjade flera långa T2-densiteter i centrum semiovale utan uppenbar vaskulär inblandning. Lumbalpunktion utfördes och visade måttligt förhöjt intrakraniellt tryck vid 210 mmH2O och en något förhöjd proteinhalt i cerebrospinalvätskan. En koloskopi var uppenbarligen normal, men deponering av C. sinensis-ägg observerades senare på ileocecal squash-diabilder. Specifika PCR-bandmönster av C. sinensis observerades senare i prover av ileocecal vävnader och pall, men inte i sputum eller hjärtvävnader. DNA av heterophyid-trematoder upptäcktes inte från några erhållna prover. Primarna för PCR utformades enligt tidigare studier (Tilläggsfil: Tabell S1). När diagnosen av triad av trematodiaser hade fastställts, påbörjades behandling med praziquantel. På grund av det omfattande engagemanget och oron för en överkänslighetsreaktion, påbörjades en reducerad oral dos av praziquantel på 25 mg/kg/d under de första 10 dagarna i kombination med en låg dos av dexametason. Patienten tolererade detta schema väl och fick den fulla dosen på 75 mg/kg/d under tio dagar varje månad under ytterligare två månader. Hans diarré försvann gradvis med en stadig förbättring av näringsstatus och hjärtfunktion. Kontinuerlig övervakning av hans avföringsprover visade inga ytterligare ägg av trematoder från och med den andra månaden av behandlingen. Uppföljande CT-skanningar visade remission av lung- och leverskador, medan en förstärkt MRI visade absorption av tidigare onormala signaler i centrum semiovale.