En 68-årig diabetespatient togs in akut på vårt sjukhus på grund av progressiva förändringar i medvetandetillståndet, tio år efter att han hade genomgått OPCAB-kirurgi (LIMA-LAD-bypass) via full sternotomi. Cranio-CT visade en misstänkt metastastisk massa (8 × 15 × 12 mm) i den högra övre temporala gyri på den bakre väggen av Sylvias klyfta. Neurokirurgi utfördes med mikrokirurgisk teknik. På den 10:e postoperativa dagen utvecklade patienten sepsis med kardiopulmonär dekompensation och kardiorenalt syndrom som krävde dialys. Transesofageal ekokardiografi visade en grad 2 mitralisklaff-regurgitation med en excentrisk jetflöde, en 10 × 12 × 12 mm vegetation vidhäftande till P2 och P3 posteriora bladsegment, och tricuspidalklaff-regurgitation grad II med systolisk reflux i lungvenerna. Koronarangiografi visade en patent LIMA-LAD-bypass, normal RCX och en relevant nyligen utvecklad 70% stenos av RCA i segment 2. Efter att ett undertecknat samtycke hade erhållits, överfördes patienten till avdelningen för hjärtkirurgi och genomgick en komplex minimalt invasiv hjärtkirurgi på den 14:e postoperativa dagen efter neurokirurgin. Standard allmän anestesi användes. Ett segment av en saphenous ven togs ut endoskopiskt från vänster lår. CPB initierades efter kanylering av den högra femorala artären och venen. Hjärtat närmades via ett 6 cm hudsnitt över femte höger interkostalrummet från den främre till mediala axillärlinjen. Perikardiet skars upp 3 cm ovanför phrenic nerv. Ett ventilsnitt placerades i den uppåtgående aorta. Kameraoptiken för videoassisterad kirurgi och Chitwood-klämman förbereddes genom separata stabsskårer. Aorta-tvärklämning och kardioplegisk arrest initierades. LIMA-LAD-förlängningen visualiserades inte och förblev öppen under hela proceduren. Hyperkalemisk hjärtstillestånd inducerades med kall kristalloid kardioplegisk lösning och bibehölls utan svårigheter under proceduren som utfördes under mild hypotermi (32 °C). Mitrakläppen exponerades och inspekterades genom ett vänster förmakssnitt. Vegetationen avlägsnades. En ringöppning, endokarditisk förstörelse och en flagell av P3-segmentet bedömdes och behandlades med en fyrkantig P2-P3-resektion, glidande plasty och ring-annuloplasty (Carpentier Edwards Physio Ring 30 mm, Fig. a). Vänster förmak stängdes efter det framgångsrika vattentestet av ventilfunktionen. RCA exponerades och inciderades vid korsningen. Aorto-koronar bypass implanterades under hjärtstillestånd. Aortadeklamering följde och reperfusion initierades efter 185 min av hjärtstillestånd. Epikardial temporär pacemaker stimulering applicerades. Vena cava inferior och superior klämdes och total bypass infördes. Den högra atriotomin gjordes på det slåande hjärtat på CPB under återuppvärmning i det högra förmaket. Ett 30 mm Cosgrove-Edwards band implanterades efter noggrann dimensionering. Atriotomin stängdes i två lager och total bypass återupptogs efter 32 min. Övergången från mekanisk pumpassisterad cirkulation till spontan hjärtverksamhet uppnåddes enkelt med tillräcklig blodflöde för att upprätthålla systemisk cirkulation, under minimal katekolaminstöd. Flödesmätningen av RCA venösa bypass visade 37 ml/min. Transesofageal ekokardiografi visade normal systolisk hjärtfunktion och atrioventrikulär ventilfunktion utan störningar i väggarnas rörelser. Heparin antagoniserades. Central aortaventilering och CPB-kanyler avlägsnades från ljumsken. Hjärtsäcken stängdes och två bröstdräneringsrör placerades i höger pleura. Torakotomi och ljumsksnitt stängdes i lager. Den totala operationstiden var 331 min. Avvänjning påbörjades och spontan andning (CPAP-ventilation) kunde initieras i den tidiga postoperativa fasen. Efter operationen kom patienten i kontakt med en senare COVID-19-positiv testad ICU-sjuksköterska och en rutinmässig thoraxröntgenundersökning på den 2:a postoperativa dagen (POD) väckte misstankar om en COVID-19-infektion. En thorax-CT-undersökning utfördes och patienten isolerades. Rutinmässiga undersökningar utfördes under de följande 7 dagarna. Svamppneumoni diagnostiserades och en trakeotomi utfördes den 9:e POD, mobilisering och matning initierades den 16:e POD efter hjärtkirurgi. Patienten överfördes till rehabiliteringscentret den 27:e POD och andades spontant utan ventilatorstöd. Fullständig neurologisk återhämtning uppnåddes den 29:e POD.