En 78-årig man besökte författarnas sjukhus och klagade på bröstsmärta, hosta, slem, smärta i ländryggen och ödem i underbenen i 2 månader; han diagnostiserades senare med lungcancer i skikt IVB (cT4N3M1) med hjärnmetastaser (). Han hade haft högt blodtryck i 30 år, diabetes i mer än 20 år, kranskärlssjukdom i 2 år och koloncancer som behandlades med operation för 6 år sedan; högt blodtryck och diabetes var väl kontrollerade med medicinering och inga upprepade infektionskomplikationer har inträffat. Han var en före detta rökare som rökte 30 paket per år. Tumörcellproportionsskalan (TPS) för PD-L1-färgning var 40%. Patienten fick en cykel av pembrolizumab (200 mg, dag 1) och albumin-bundet paklitaxel (nab-paklitaxel, 100 mg/m2, dag 1 och 8), följt av hjärntumör cyberknife strålning (30 Gy/2F). Han var inlagd på kardiologiska avdelningen efter den första behandlingscykeln på grund av andfåddhet och ödem i nedre extremiteterna och diagnostiserades med hjärtsvikt (grad 2). Elektrokardiogram (EKG) och ekokardiografi användes; EKG visade sinusrytm med STT-förändringar liknande före kemoterapi, och ekokardiografi antydde förstorat vänstra atrium, systolisk dysfunktion i vänster ventrikel och ingen minskning av vänster ventrikel ejektionsfraktion (LVEF 52%). Serumutvärdering av patienten under denna period visade att den huvudsakliga avvikande faktorn var NT-ProBNP (3 840 pg/ml och åtta gånger högre), men TNI var bara lite förhöjd (63,6 ng/L), CK-MB var 2 ng/ml (inom normalområdet) och LDH var 383 U/L (litet förhöjd). Faktorerna minskade snabbt och symptomen lindrades efter medicinsk behandling. Med tanke på patientens intolerabilitet mot kemoterapi, den potentiella kardiotoxiciteten hos nab-paklitaxel och patientens situation, stoppades intravenös kemoterapi och ersattes med kapslar med lotinibhydroklorid (12 mg dag 1 till 14) i kombination med pembrolizumab (200 mg). Fyrtifyra dagar efter den första administreringen och två behandlingscykler med pembrolizumab, upptäcktes neutropeni av grad 4 kategoriserad av Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE 5.0) (). Ett komplett blodtal visade sig som följer: vita blodkroppar: 500/μl, neutrofiler: 0/μl, Hb: 10,7 g/dl, och trombocyter: 19,7 × 104/μl (). Tumören utvecklades efter pembrolizumabbehandling enligt bildutvärdering (). Han var inlagd på sjukhus och behandlades med kontinuerlig rekombinant human granulocyt stimulerande faktorinjektion (rhG-CSF, 300 mg, två gånger dagligen) i 11 dagar; neutropeni fortsatte dock att försämras, och tidslinjen för absolut neutrofilantal (ANC) med pembrolizumabadministration visas i. Efter 11 dagars kontinuerlig rhG-CSF-behandling utan någon förbättring, utfördes en benmärgsaspiration. 58 dagar efter den första administreringen av pembrolizumab och efter 11 dagars behandling med rhG-CSF visade ett komplett blodprov följande: vita blodkroppar: 460/μl, neutrofiler: 0/μl, Hb: 9,9 g/dl, och trombocyter: 310 × 103/μl (). Han hade också hypoproteinemi (ALB 24,9 g/ml), leverfunktionen var normal [aspartat aminotransferas (AST): 36 U/L, alanin aminotransferas (ALT): 28 U/L, och alkalisk fosfatas (ALP): 64 U/L, laktat dehydrogenas (LDH, 127 U/L) och procalcitonin (PCT, 0,35) var normala. Njurfunktionen var något abnorm med ett kreatinin på 149,9 μmol/L och en glomerulär filtrationshastighet på 37,9 ml/min. Parametrarna för koagulationssystemet var normala, men efter en kontinuerlig neutropeni-status var sputumkulturen positiv för Staphylococcus haemolyticus, och den fungala GM-testet var positivt. Inga bevis antydde infektion av HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV, eller HPV. Patientens vitala tecken var normala utan feber. Den fysiska undersökningen visade ödem i underbenen. Patienten fortsatte att använda anti-hypertension, anti-diabetes, och anti-hyperlipidemi läkemedel (levamlodipin, sacubitril valsartan natriumtabletter, dapagliflozin, aspirin, clopidogrel, och atorvastatin) tillsammans med cancerbehandlingen. Benmärgsutstryket visade att neutrofiler är sällsynta och biopsin visade att megakaryocyter lätt kan ses och att det inte fanns några bevis för myelodysplasi. Infiltration av maligna tumörer i benmärgen var inte närvarande (,). Detektion av autoimmun sjukdom visade att antinukleära antikroppar (ANA) var positiva med en titer på 1:100; övriga punkter var normala. Efter 14 dagars G-CSF-behandling hade patientens neutrofil inte förbättrats och myeloid metastas var utesluten genom ett benmärgsutstryke; patienten togs i beaktande för ICI-relaterad neutropeni. På den 59:e dagen efter den första administreringen av pembrolizumab behandlades han med intravenös metylprednisolonsuccinat (MPS; 80 mg/dag i 5 dagar) först, vilket visade en mycket långsam effekt. Därefter ändrades dosen till 200 mg/dag i 3 dagar och 100 mg/dag i 3 dagar, följt av oral prednisolon (PSL; 50 mg/dag, halverad var tredje dag). Samtidigt behandlades rhG-CSF, antibiotika och svampmedel. Efter 69 dagar av den första administreringen av pembrolizumab återgick neutrofilantalet till det normala (vita blodkroppar: 7 680/μl, neutrofiler: 6 940/μl, Hb: 10,7 g/dl och trombocyter: 13 × 104/μl). Han utvecklade dock en allvarlig hjärninfarkt, som fortskred snabbt, och han hänvisades därför till neurologiavdelningen och dog på grund av neurologiska problem.