En 71-årig kvinna hade gått ner 8 kg under flera månader, tappat aptiten och hade ett benödem i flera veckor. En förstärkt datortomografi (CT) visade en 94 mm stor höger njurmassa med en stor tumörtumör inom IVC vid korsningen mellan IVC och höger förmak, maximal tumörtumördiameter på 37 mm, några lungnoduler och para-aortala adenom. Ett transthoracic ekokardiogram visade ingen tumör i höger förmak. Ett benskanning visade inga metastaser. En kärnsprutabiopsi av njurmassan visade mestadels nekrotisk vävnad med en region av clear-cell RCC (ccRCC). Immunohistokemisk analys visade att PD-L1 inte uttrycktes på tumörceller. Patienten var inte lämplig för radikal kirurgi eftersom hennes Karnofsky-prestandastatus (KPS) var 40. Systemisk immunterapi administrerades för metastatisk RCC baserat på International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) dålig riskklassificering inklusive KPS < 80%, diagnos till behandlingsintervall < 1 år, anemi och hyperkalcemi. Efter 2 cykler av nivolumab och ipilimumab-terapi visade CT att den primära tumören var stabil vid 94 mm i diameter och lungnoduler var omöjliga att upptäcka förutom den i höger nedre lobe, men tumörtumören var förlängd inom höger förmak. Nivolumab och ipilimumab-terapi ändrades till pazopanib monoterapi på grund av sjukdomsprogression. Hon hade en markant förbättring av Karnofsky-prestandastatus till 70 och resolution av benödem och aptitförlust. Uppföljning av CT 4 månader efter behandlingen visade att njurmassan hade minskats till 84 mm i diameter och alla lungnoduler var osynliga. Tumörtrombusen i höger förmak var också osynlig, men spetsen på trombusen förblev på nivå 3. Diametern på IVC vid njurvenans ostium var 15,6 mm. Komplett ocklusion av IVC observerades inte. Hon genomgick en rätt nefrektomi och IVC-trombektomi efter 2 cykler av nivolumab och ipilimumab-terapi och pazopanib-terapi i 5 månader. Den kirurgiska metoden beskrivs nedan. En hjärtkirurg säkrade den högra armvenen och den högra lårvenen för att förbereda för extrakorporeal cirkulation. Ett mellansnitt till xiphoidben gjordes utöver chevron-snittet. Den högra njuren och IVC exponerades. Området runt njuren och IVC hade starka vidhäftningar. Den högra njurartären ligerades vid aortocaval. En tumörtumör bekräftades mellan den gemensamma iliacven bifurcationen och diafragman genom ekkokardiografisk bildbehandling, men ingen tumörtumör observerades i det högra atriumet. En leverkirurg säkrade den hepatiska triaden. Vidare gjordes ett mellansnitt i epikardiet och IVC säkrades ovanför diafragman. Eftersom inget blodtrycksförändring observerades när IVC klämdes ovanför diafragman, togs ett beslut att utföra nefrektomi utan användning av extrakorporeal cirkulation. Den hepatiska triaden säkrades med hjälp av en Pringle, och IVC (ovanför diafragman och vid den gemensamma iliacven bifurcationen) säkrades. Vaskulär väggen skars vid bifurcationen av njurven och IVC för att säkra tumörtumören. Tumörtumören avlägsnades manuellt från IVC-väggen. Emellertid avslöjades täta vidhäftningar mellan tumörtumören och väggen av IVC. IVC var resektabelt från under den hepatiska venen till IVC bifurcationen. Tyvärr kunde spetsen av tumören inte avlägsnas. Eftersom spetsen av tumören var makroskopiskt fast nekrotisk vävnad, utfördes ingen ytterligare excision. Operationstiden var 9 timmar, och blodvolymen var 3000 ml. Inga kirurgiska komplikationer inträffade. CT och ett transthoracic ekokardiogram 1 vecka efter operationen visade inga metastatiska fynd och endast massan inom IVC nära det högra atriumet. Behandling för RCC efter operation utfördes inte eftersom vi diagnostiserade massan som att den inte hade några livskraftiga celler genom patologiska fynd. 1 år efter operationen har massan inte förändrats och inga metastatiska lesioner har observerats. Slutligen var den patologiska diagnosen ccRCC (7,5 cm, International Society of Urologic Pathologists [ISUP] Grade 3). Makroskopiska fynd visade en ljus gulbrunaktig färg i marginalområdet och omfattande nekros i de inre röda och gula områdena. Histologiskt sågs tumörceller med tydlig cytoplasma och runda kärnor vid lesionens marginal. Andelen återstående tumör i den primära tumören var 10–20 %. Tumörtrombvävnaden var nekrotisk och ersatt av en hemosiderin-fagocytisk makrofagpopulation. Inga livsdugliga celler sågs. Ingen tumör hittades i IVC-väggen. Immunohistokemisk analys visade att PD-L1 uttrycktes på lymfocyter och makrofager som infiltrerade tumören, men inte på tumörcellerna själva.