En 70-årig kvinna hade planerat en elektiv total tyreoidektomi på grund av en intrathorakisk struma. Patienten hade en historia av Hashimotos tyreoidit. Tillväxten av tyreoiden hade över tid orsakat dysfagi, mild till måttlig dyspné och förlamning av höger stämband med mild dysfoni. Annan signifikant medicinsk historia inkluderade fetma (kroppsmassaindex 43), arteriell hypertension, kronisk förmaksflimmer, fibrocystisk mastopati, karotidaterom, hiatalbråck och faryngoesofagealt divertikel. En indirekt laryngoskopi före operationen, utförd av en otolaryngolog, visade en massiv bombè av den hypopharyngeala väggen till höger och en förlamad höger stämband. Epiglottisen var öm och strupen kunde inte identifieras. Vid fysisk undersökning var tungan stor och ett Mallampati-poäng på 3 fastställdes. Slutligen visade en datortomografi: 1) en externalisering av en intrathorakisk struma till höger med kranial expansion mot struphuvudet och svalget och en axial avvikelse av luftrören till höger 2) förlamning av höger stämband i paramedianposition 3) en uppskattning av en tyreoidvolym på omkring 110 ml. Därför förväntades en svår intubation. På grund av den stora tungan, förlamningen av den högra stämpeln och den massiva bomben i den hypopharyngeala väggen, planerades en fiberoptisk intubation. Eftersom fiberoptisk intubation kan associeras med blödning, särskilt hos patienter med koagulativa störningar, som det var i det här fallet, användes en NIM EMG® ETT med en liten inre diameter. NIM EMG® ETT:s yttre diameter är faktiskt större än motsvarande standardrör [10,2 mm för ett 7,0 NIM EMG-rör jämfört med 9,5 mm för ett standard 7,0 polyvinylkloridrör]. Öppen fiberoptisk intubation ansågs vara ett lämpligt val på grund av patientens förmåga att samarbeta, enligt American Society of Anestesiologists svåra luftvägsalgoritm []. Efter lokal applicering av 2 % lidokain på den nasala slemhinnan utfördes fiberoptisk bronkoskopi (PentaxR FB-15P, Pentax Corporation, Tokyo, Japan) med en 6,0 mm inre diameter NIM EMG® ETT genom nasal kaviteten, medan patienten andades spontant. Oxygenering erhölls med hjälp av en ansiktsmask med 100 % syrgas. Oxygeneringen var därför tillräcklig under proceduren. Intubation utfördes under lätt sedering. Patienten premedicinerades med midazolam (0,03 mg/kg), fentanyl (3 mcg/kg) och propofol (1,5 mg/kg) baserat på förväntad kroppsvikt. Innan intubation utfördes smörjde man röret med lidokaingel. När fibroskopets spets var vid carina var nästa steg att föra in endotrakealtub och ytterligare lidokain har administrerats genom bronkoskopets arbetskanal i luftstrupen. En Cormak grad 2-bild av stämbanden erhölls, NIM EMG® ETT passerade lätt och fiberoptikens video komponent tillät placering av tuben med bekräftelse på videoskärmen. För optimal elektromyografisk registrering bör elektroderna placeras exakt mellan och vinkelrätt mot stämbanden. Användningen av fiberoptisk bronkoskopi tillät en korrekt visualisering av stämbanden och därmed optimal placering av NIM EMG® ETT. Intubationstiden var 20 minuter. Anestesi bibehölls med sevofluran och fentanyl och patienten var stabil under hela ingreppet (240 minuter). Större nasalblödning förekom inte. Patienten ventilerades med ett externt positivt end-expiratory tryck (PEEPe) på 8 cmH2O, ett tidsvägt volym av 8 ml/kg av förväntad kroppsvikt och en andningsfrekvens på 13 andetag/min. Den senare valdes för att bibehålla normokapni. Vid slutet av operationen togs patienten till intensivvårdsavdelningen på grund av behovet av att utföra extubation i en säker miljö. Patienten extuberades på den första postoperativa dagen och hade inga komplikationer.