En 57-årig kaukasisk manlig patient fick en levertransplantation 1998 för alkoholisk cirros och hepatocellulärt karcinom. År 2006 diagnostiserades diffus stor B-cell lymfom (lymfoproliferativ sjukdom efter transplantation) och behandlades framgångsrikt med kemoterapi. Patientens tidigare medicinska historia inkluderade också psykiatrisk sjukdom och posttraumatisk epilepsi. Hans underhålls immunosuppressiva behandling bestod av takrolimus (lägsta nivå 5-6 μg/l) och prednison 5 mg qd. Sedan 2014 visade rutinmässiga kontrollundersökningar en liten intermittent ökning av transaminaser, vilket tillskrivs misstänkt alkoholkonsumtion. I augusti 2016 hade patienten ascites och laboratoriebevis på transplantatdysfunktion (INR 1,3, albumin 34 g/l, total bilirubin 47 μmol/l, kreatinin 99 μmol/l), utan några tecken på encefalopati. Child-Pugh-stadie och MELD-poäng var B9 respektive 14. Transaminaser var måttligt förhöjda (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) och associerade med någon grad av kolestas (alkalisk fosfatas 240 U/l, γ-GT 502 U/l). Hepatit B och hepatit C samt cytomegalovirusinfektioner uteslöts med PCR. Det fanns ingen signifikant ökning av Epstein-Barr virus DNA som förblev inom det vanliga intervallet för patienten (24 000 cp/ml). Serologi för både anti-HEV IgM och IgG var positiv och det var även PCR för HEV RNA i plasma (7,0 log10 IU/ml). Sekvensanalyser avslöjade infektion med kanin HEV (genotyp 3ra) []. Positiv HEV RNA kunde hittas retrospektivt i ett lagrat serumprov från 2014, vilket bekräftade diagnosen av dekompenserad transplantatcirros på grund av kronisk hepatit E. Tacrolimus minskades till dalvärden på omkring 2 μg/l, tillsammans med prednison 5 mg qd. Eftersom HEV RNA inte minskade, introducerades RBV i september 2016, med dalvärden på mellan 1129 och 3700 ng/ml. Under denna behandling normaliserades leverfunktionstesterna och det fanns en fullständig resolution av ascites. HEV RNA sjönk men nådde en platå på 3 log10 IU/ml efter 12–16 veckors RBV-terapi. Således tillsattes SOF 400 mg qd på en medkänsla-användningsbasis från februari till juli 2017, dvs. för totalt 24 veckor. Kort efter introduktionen av SOF blev HEV RNA odetekterbar i plasma och förblev så under hela kombinationsbehandlingen. Gränsvärden för den huvudsakliga SOF-metaboliten GS-331007 låg inom det förväntade koncentrationsintervallet för en patient med måttligt nedsatt njurfunktion (332–1966 ng/ml). HEV RNA i avföring blev negativ 2 månader efter introduktionen av SOF men ett positivt resultat observerades 2–3 månader senare, mot slutet av kombinationsbehandlingen. I juli 2017 stoppades SOF. Trots bibehållen RBV resulterade detta i återkomsten av HEV RNA i plasma och avföring. Efter stopp av RBV i slutet av februari 2018 förblev HEV-viremi relativt låg i ungefär 3 månader (intervall, 3,7–4,8 log10 IU/ml) men ökade igen signifikant till 6,1 log10 IU/ml i juli 2018. Därför återupptogs RBV-behandlingen i augusti 2018, med en långsam minskning av HEV RNA i plasma och avföring, som båda blev odetekterbara i slutet av november 2018, dvs. efter mer än 3 månader. Patienten är nu frisk och är fortfarande under RBV-behandling vid tidpunkten för skrivandet av denna rapport i januari 2019. Sekvensering av polymerase-regionen i öppen läsram 1 i plasma-prover tagna före (augusti 2016) och efter RBV-behandling (juli 2018) avslöjade, som förväntat för kanin HEV (genotyp 3ra), en existerande lysin i amnoinsyraposition 1634, som kvarstod under observationsperioden. Intressant nog, bland andra observerade amnoinsyran-förändringar, noterades ett urval av asparagin istället för lysin i position 1383 (K1382 N). Både den existerande lysin i position 1634 och den valda asparagin i position 1383 hade tidigare identifierats hos patienter med RBV-misslyckande (granskat i ref. []) Sammanfattningsvis verkade SOF utöva viss antiviral effekt under kombinationsbehandling, vilket resulterade i negativisering av HEV RNA i plasma. Ett varaktigt virusclearance kunde dock inte uppnås.