En 69-årig manlig patient, som presenterades i mitten av september 2018, med oligoartikulär ledsmärta som utvecklades under en 3-veckorsperiod och påverkade det högra knäet såväl som den högra armbågen och den högra axeln. Symptomen var associerade med morgonstelhet som varade i 30 minuter, såväl som smärta på natten. Det fanns ingen historia av trauma, övre luftvägsinfektion eller nyligen utlandsresor. Det förekom ingen riskfylld sexuell aktivitet, och han mindes inte några fästingbett eller djurkontakt. Hans medicinska historia är relevant för kutan psoriasis, typ 2 diabetes mellitus, och Non-Hodgkin lymfom i remission sedan 2012 efter en autolog stamcellstransplantation. Vid presentation hade patienten ingen feber. Hans högra knä visade ett spontant flexum med effusion som blev tydlig genom ett positivt Flot och Glaçon-tecken. Vänster och höger skuldra hade begränsad rörlighet. En vänster pre-pectoral Port-a-cath visade inga tecken på rodnad eller svullnad. Resten av den fysiska undersökningen på akutmottagningen var inte anmärkningsvärd. Inledande biologiska undersökningar visade förhöjda CRP-nivåer på 299 mg/dL, med mild leukocytos. Serumkemin och koagulationspanel var inte anmärkningsvärda. Blodkulturer togs också vid intagningen, trots att det inte fanns några tecken på hyperpyrexi. Artroskopisk dränering av det högra knäet utfördes på grund av misstänkt septisk gonartrit. Biokemisk analys av synovialvätskan visade 50 000 element med 64 % neutrofiler, utan kristaller. Patienten började därefter på en empirisk antimikrobiell behandling bestående av amoxicillin-klavulanat. Ledvätskekulturer och blodkulturer förblev sterila efter 14 dagar. Under de följande dagarna försämrades patientens tillstånd med feber och påföljande multipla ledsvullnader som involverade metakarpofalangealleden i båda händerna, de proximala interfalangealleden i fingrarna samt höger armbåge. Den fysiska undersökningen visade tecken på höger hjärtsvikt med ett nytt proto-systoliskt mullrande av 3/6 intensitet som var mest framträdande i det högra andra parasternala interkostala rummet. Bilateralt pittingödem var närvarande i de pre-tibiala regionerna. Undersökningen av extremiteterna avslöjade inga tecken på distal embolisering eller subkutana noduler. Den neurologiska undersökningen var normal. Biologiska studier vid vecka 2 visade en försämring av inflammatoriska biomarkörer med ett CRP-värde på 340 mg/dL, en erytrocyt-sedimentationshastighet på 90 mm/h samt normocytisk hypochromisk anemi och trombocytos. Resten av panelen visade hyperferritinemi, en positiv reumatoid faktor, samt förhöjda leverenzymer. Anti-CCP-antikroppar var negativa. Ultraljud av de små lederna visade olika grader av synovit i tarsen, både handleder och armbågar. En 16 × 9 mm rörlig vegetation av den bakre mitralisklaffen, som sticker in i vänster ventrikel utan tecken på vänster ventrikulär svikt, septal abscess eller mitralisklaff-regurgitation, visualiserades vid transthoracic ekokardiografi efter införandet av specifik antimikrobiell riktad behandling. Fullständig antimikrobiell behandling administrerades under totalt 6 veckor. En uppföljning av transtorakal ekkokardiografi efter 14 dagars antibiotikabehandling visade nästan fullständig regression av vegetationen. Distant embolisering med tanke på den snabba regressionen av vegetationen uteslöts med hjälp av hjärn-MRI och en PET-CT. PET-CT-avbildning avslöjade en hypermetabolisk fokus på mitralisklaffen, vilket bekräftade vår initiala diagnostiska hypotes om infektiv endokardit (Fig.