En 64-årig vit kvinna med en historia av steg I skivepitelcancer i den högra mellersta lungan, njurtransplantation efter membranös glomerulonefrit, en historia av tidigare VTE, högt blodtryck, kronisk obstruktiv lungsjukdom och en fjärde gradens kronisk njursjukdom kom till akuten för behandling av djup ventrombos (DVT). Patienten hade skickats av sin pulmonolog efter att ha fått polikliniska ultraljudsundersökningar av venerna i de nedre extremiteterna tidigare samma dag. Patienten hade nyligen varit inlagd på sjukhus för en episod av lunginflammation och hade skrivits ut två veckor tidigare, under vilken tid hennes warfarin hade avbrutits av oklara skäl; hennes historia av steg I (T1a, N0) skivepitelcancer i lungan hade bara minimalt behandlats under detta inlägg. Patienten hade inte haft en positronemissionstomografi för att bedöma tumörstadieringen på nästan 10 månader. Dessutom hade hennes senaste onkologiska anteckningar från sex månader tidigare efter två behandlingar av stereotaktisk ablativ strålterapi visat en stabil datortomografi (CT) av bröstkorgen och rekommenderat en CT-uppföljning om sex månader. En datortomografi av buken som hade gjorts tre veckor före besöket på akuten för att bedöma urinvägsproblem visade dock en icke-specifik 1,9-centimeter (cm) hypodensity av levern, vilket var potentiellt oroande för metastatisk sjukdom. På dagen för hennes ED-utvärdering, rapporterade hon svullnad i höger underben utan rodnad och smärta i höger ben som orsakade svårigheter vid gång. Hon förnekade svaghet eller sensorisk förlust, urinblåsa- eller tarmfunktionsstörningar, huvudvärk, feber, bröstsmärta, dyspné och alla andra systemutvärderingar. Patientens aktuella vitala tecken var i stort sett normala eftersom hon var afebril (36,2° Celsius) med en hjärtfrekvens på 81 slag per minut, andningsfrekvens på 16 andetag per minut, blodtryck på 136/82 millimeter kvicksilver (mm Hg) och en syremättnad på 97 % på rumsluft. Patientens fysiska undersökning var anmärkningsvärd för mild ömhet i den bakre delen av höger övre, mellersta och nedre ben, med intakt distal neurovaskulär status. Det fanns inget överliggande erytem eller ödem. Resten av hennes fysiska undersökning var i stort sett normal, inklusive en neurologisk undersökning utan några underskott. Patientens laboratorieundersökningar var anmärkningsvärda med ett kreatininvärde på 2,07 milligram per deciliter (mg/dL) (normalt värde 0,57–1,00 mg/dL) och en beräknad glomerulär filtrationshastighet på 25 (normalt värde >58), förhöjt leukocytantal på 13,2 tusen (K)/mikroliter (μL) (normalt värde 3,4–10,8 K/ μL), trombocytantal på 96 K/μL (normalt värde 150–379), protrombintid på 13 sekunder (normalt värde 9,1–12,0), internationellt normaliserat förhållande (INR) på 1,26 (normalt värde 0,80–1,20), och partiell tromboplastintid på 27,6 sekunder (normalt värde 24,4–31,4). Hennes Dopplerundersökningar av venerna i de nedre extremiteterna, som granskats vid ankomsten till akuten, visade akut djup venös ocklusiv sjukdom av de bilaterala peroneala venerna och den högra gemensamma lårvenen utöver akut ytlig ocklusion av den högra större saphenusvenen. Med tanke på patientens tidigare historia av VTE, tidigare njurtransplantation och nuvarande fynd av bilateral DVT, konsulterades både vaskulärkirurgin och transplantationstjänsterna; båda rekommenderade initiering av intravenös heparininfusion för fullständig antikoagulationsbehandling. Heparinbolus och dropp initierades. Sjukhusläkaren konsulterades för att ta in patienten, gick med på planen för terapeutisk heparininfusion och noterade att patienten nu skulle behöva livslång antikoagulationsbehandling med tanke på att detta var hennes andra episod av VTE. Hematolog/onkolog konsulterades, men utvärderade inte patienten på intagningsdagen. Patienten hade en icke-kontrast CT av thorax som utfördes kort efter initiering av heparin för att utvärdera om det fanns kvarvarande lunginflammation. Studien visade en förstorad leverskada som överensstämde med metastatisk sjukdom som hade ökat i diameter från 1,9 cm till 2,4 cm under de föregående tre veckorna. Sex timmar efter intagningen utvecklade patienten huvudvärk. Två timmar senare utvecklade hon därefter letargi och förvirring, som utvecklades till ett förtryckt medvetande. Patienten hade takypné, anisokori och högt blodtryck med ett systoliskt blodtryck på 200 mm Hg. Sjukhusläkaren avbröt droppinfusionen med heparin, kallade på en kod för intubation, beställde protamin och överförde patienten till intensivvårdsavdelningen. En huvud-CT utan kontrast utfördes för att utvärdera misstänkt intrakraniell blödning (ICH). Hennes CT visade en stor höger parietal/temporal/occipital blödning och en höger subdural hematom åtföljd av en 1,8 cm höger-vänster mittlinjesskift, uncal herniation och kontralateral hjärnstamkompression ( och). Radiologen tog inte upp den potentiella metastatiska etiologin för hennes blödning. Neurokirurgit konsulterades och en kraniotomi erbjöds patientens familj, men den avslogs efter att ha blivit informerad om patientens troliga ”dåliga prognos” även efter ingripande. I stället valde patientens familj att fortsätta med lindrande åtgärder. Patienten extuberades slutligen senare samma dag och dog kort därefter.