En 73-årig man som misstänktes ha cancer i den nedre gallgången togs in på vår avdelning för vidare behandling. Patienten hade högt blodtryck, typ 2 diabetes mellitus (DM) och förmaksflimmer. Laboratoriefynd visade förhöjning av total och direkt bilirubin samt alkaliskt fosfatas. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi och magnetisk resonans kolangiopankreatografi visade på en förträngning av den nedre gallgången, vilket starkt antydde förekomsten av kolangiocarcinom. Därför genomfördes en resektion av GDA. Dissektionen av mesopancreasen genomfördes över den övre mesenteriska venen, följt av dissektionen av den gemensamma gallgången. Utvärderingen av frysta snitt visade negativa marginaler. Den slutliga histologin visade ett 10 × 12 mm stort dåligt differentierat adenokarcinom i gallgången. Det fanns inga lymfnodmetastaser, men vaskulär och perineural infiltration bekräftades. Det fanns en internationell studie av postoperativ pankreatisk fistel, grad A pankreatisk fistel, men förloppet var okomplicerat och S-1 kemoterapi påbörjades från postoperativ dag (POD) 27. Patienten skrevs ut på POD 30. Han fick 3 månaders adjuvant S-1 kemoterapi, som slutligen avbröts på grund av eksem och dysgeusi. 3DCT på POD 98 och POD 307 visade utvecklingen av Arc of Riolan mellan IMA och SMA. Enligt Gaujoux et al. hade 27 (5%) av de 545 patienterna som genomgick PD en hemodynamiskt signifikant stenos i CA eller SMA med flerdetektor-CT []. De flesta fallen av SMA-stenos och -ocklusion berodde på ateroskleros; SMA-stentning eller bypass utfördes för dessa patienter [ ] Akut SMA-ocklusion uppvisar typiskt massiv mesenterisk ischemi, men vid kronisk ocklusion utvecklas kollaterala vägar mellan GDA och IMA som bevarar mesenterisk blodflöde. Även om det har förekommit flera studier av den naturliga historien för asymtomatisk CA/SMA-stenos, är det sällsynt att symtom på ischemi uppstår om inte alla tre artärerna (CA, SMA och IMA) har allvarlig stenos [ ] van Petersen analyserade 672 fall av kronisk stenos med CA/SMA under en period på 8 år och klassificerade kollaterala vägar av mesenteriska artärer som gastroduodenala, Buhler-bågen, Riolan och Drummond, och beskrev förträngningen av blodkärlen och utvecklingen av kollaterala vägar [ ] När PD utförs på en patient med kronisk stenos av SMA är det nödvändigt att avlägsna GDA. På grund av oron för intestinal ischemi är det nödvändigt att känna till kollaterala vägars hemodynamik i förväg. Även om många fall av PD för CA-ocklusion har rapporterats, har endast tio fall, inklusive vårt fall, rapporterats hos patienter med godartad SMA-ocklusion som har genomgått PD eller total pankreatektomi (tabell ) I många fall omfattar de underliggande sjukdomarna hypertension och hyperlipidemi, som anses orsakas av arterioskleros. Som svar vid tidpunkten för operationen har patienter hos vilka stent placerades i SMA före operationen och patienter hos vilka blodflödet utvärderades med en klämtest av GDA för att bekräfta frånvaron av ischemi följt av GDA-resektion rapporterats. En sammanfattning av den kollaterala cirkulationen finns i tabell, och Riolan- eller Drummond-cirkulation utvecklades i samtliga fall. Vid kirurgi för pankreascancer kan kolonresektion utföras på grund av koloninfiltration, men i fallet med SMA-ocklusion krävs också resektion av den kollaterala cirkulationen via IMA till den mellersta koliskärlen. I sådana fall krävs en bypass eller stentning med SMA. Vi förberedde oss för SMA-rekonstruktion. Orsaken till SMA-ocklusion i detta fall kan tillskrivas arterioskleros eftersom hypertension och DM var de underliggande sjukdomarna. I detta fall utvärderade vi SMA-ocklusionen och den kollaterala cirkulationen med preoperativ 3DCT och bekräftade att det fanns en kollateral formation från IMA, varefter PD utfördes. Här utvärderade vi SMA-ocklusionen och den kollaterala cirkulationen med preoperativ 3DCT; kollateral cirkulation från IMA bekräftades och vi utförde PD. Det är användbart att undersöka förekomsten eller frånvaron av intestinal ischemi genom att klämma GDA intraoperativt med angiotrypsinfingerklämma, och PD kunde utföras utan SMA-rekonstruktion. I vårt fall utvecklades Arc of Riolan eller Drummond, som är arcade-vägar, gradvis med 3DCT på POD 98 och POD 307 efter operationen